Medicatia antiulceroasa
In tratamentul ulcerului se folosesc :
I. Antiacide
II. Inhibitori ai secretiei gastrice
III. Protectoare ale mucoasei
I. Antiacide
Sunt substante care neutralizeaza acidul clorhisric impiedicand actiunea clorhidropeptica asupra mucoasei.
Toate antiacidele alcalinizeaza urina.
Antiacidele se impart in doua categorii :
A. Antiacidele nesistemice
– sunt antiacide care se absorb putin in tubul digestiv si nu produc alcaloza metabolica
– sunt :
– saruri de Mg (magneziu) :
– oxid de Mg
– hidroxid de Mg
– sulfat de Mg
– au efecte antiacide care se instaleaza relativ lent si sunt de durata medie
– produc diaree la pacientii cu insuficienta renala
– Mg absorbit poate produce deprimare SNC
– sarurile de Ca (calciu) :
– carbonat de Ca
– pot produce ca reactii adverse : constipatie, hipercalciurie si litiaza, cresterea gastrenemiei cu revenire a hiperaciditatii
o sarurile de Al (aluminiu) :
– oxid de Al
– hidroxid de Al
– efecte lente si de durata lunga
– ca reactii adverse pot produce constipatie si pierderea de fosfati din organism
B. Antiacidele sistemice
– se absorb din tubul digestiv si potproduce alcaloza sistemica
– este reprezentat de bicarbonatul de sodiu
– are efecte rapide, intense si de durata scurta
– produce revenirea hiperaciditatii
– poate determina cresterea volemiei cu decompensari ale hipertensiunii arteriale sau ale insuficientei cardiace
– este contrainicata la hipertensivi si la cei cu insuficienta cardiaca
II. Inhibitori ai secretiei gastrice acide
A. Blocantele H2 histaminergice
– prin blocarea receptorilor H2 la nivelul celulelor parietale
– impiedica efectele histaminei de stimulare a secretiei gastrice
1. Cimetidina
– are efecte inhibitoare enzimatice hepatice, dina cest motiv creste efectul altor substante metabolizate hepatic
– poate produce ginecomastie
2. Ranitidina
– are mai putine efecte adverse
B. Blocantele pompei protonice
– sunt substante care impiedica actiunea pompei protonice de la nivelul celulelor parietale si astfel scad formarea de acid clorhidric
– sunt indicate in tratamentul :
– ulcerului gastric sau duodenal
– esofagitei de reflux
– sindromului Zolinger – Ellison
Omeprazol
– se administreaza intern sub forma de capsule enterosolubile sau injectabil
C. Parasimpatolitice
1. Atropina
2. Pirenzepina
D. Inhibitori ai hidrolazei carbonice
– sunt substante care impiedica formarea de acid carbonic sub actiunea hidrolazei carbonice
– sunt indicate ca :
– antiulceroase,
– antiepileptice,
– antiglaucomatoase,
– au efecte diuretice
Acetazolamida
– ca reactii adverse poate produce alergii si paraestezii ale extremitatilor
E. Antigastrinice
– sunt substante care blocheaza receptorii pentru gastrina de la nivelul celulelor parietale gastrice si impiedica efectele gastrinei de stimulare a secretiei gastrice acide
Proglumida
III. Protectoare ale mucoasei
Sunt substante care administrate intern in mediu acid gastric, formeaza pelicule protectoare la suprafata mucoasei favorizand astfel vindecarea ulcerului
A. Sarurile de bismut
Citrat de bismut coloidal
– ca reactii adverse poate produce :
• diaree sau constipatie
• coloreaza scaunul in negru-brun
• dozele mari la pacientii cu insuficienta renala pot produce encefalopatie mioclonica
MEDICATIA ANTIULCEROASA mai uprinde medicamente utile pentru tratamentul ulcerului gastric sau duodenal.
Cauzele leziunii ulceroase sunt pe deoparte cresterea secretiei de HCl, iar pe de alta parte, scaderea cantitatii de mucus care protejeaza mucoasa gastrica sau duodenala. Daca ulcerul apare unde exista HCl in cantitate mare, atunci inlaturarea lui duce la vindecarea ulcerului.
Exista 3 clase de medicamente :
I. Antiacide – reactioneaza chimic cu HCl si il neutralizeaza.
II. Antisecretoare – scad secretia de HCl.
III. Protectoare ale mucoasei (citoprotectoare) – protejeaza mucoasa gastrica sau duodenala de agresiunea HCl si pepsinei.
I. Medicamente antiacide
Sunt substante chimice simple care neutralizeaza HCl. Se folosesc compusi de Ca2+ (oxid de Ca), de Mg (hidroxid de Mg, oxid de Mg, carbonat de Mg, trisilicat de Mg), de Al (hidroxid de Al), de Na (bicarbonat de Na).
Acesti compusi scad aciditatea gastrica si favorizeaza vindecarea.
Se clasifica dupa mai multe criterii :
A. Dupa rapiditatea de reactie :
– antiacide rapide – sunt cele solubile (de ex. bicarbonatul de Na).
– antiacide lente – sunt cele greu solubile (compusi de Ca, Al, Mg).
B. In functie de capacitatea de a alcaliniza continutul gastric :
– antiacide neutralizante – care nu cresc pH-ul mai sus de 7.
– antiacide alcalinizante – in cantitate mare pot creste pH-ul mai sus de 7 (bicarbonatul de Na).
C. In functie de capacitatea de a produce modificari sistemice de pH :
– antiacide sistemice – sunt cele care se pot absorbi (bicarbonatul de Na).
– antiacide nesistemice (celelalte).
Latenta efectului este scurta (sub 30 de min.). Doza de antiacid se poate calcula in functie de cantitatea de HCl secretata de bolnav. In mod normal, indiferent de antiacidul utilizat, 140 mEg sunt capabili sa neutralizeze acidul clorhidric secretat pe parcursul a 2 ore.
Durata efectului acestor medicamente depinde de timpul cat raman in stomac.
Efectul este variabil, in functie de tranzitul gastric al pacientului. La cei la care tranzitul este mai rapid, durata efectului este mai mica, in timp ce la cei la care tranzitul este mai scazut, durata efectului creste. De obicei se practica asocierea antiacidelor cu parasimpatolitice (pentru incetinirea tranzitului).
Preparatele antiacide se administreaza singure sau se asociaza intre ele in functie de ce alte efecte adverse au . De obicei modifica motilitatea tubului digestiv: compusii de Ca si Al au efect constipant, in timp ce compusii de Mg, efect laxativ.
Formulele magistrale asociaza antiacide cu efect constipant cu antiacide cu efect laxativ. In prezent, exista preparate industriale care contin diversi compusi cu actiune antiacida in diferite proportii, astfel incat sa nu modifice tranzitul.
Bicarbonatul de Na se administreaza in doze mici pentru a nu produce efecte sistemice legate de pH (riscul de alcaloza este crescut cand se administreaza indelungat in doze mari). Bioxidul de carbon care se elibereaza in urma reactiei poate da balonare si eructatii.
Actioneaza de regula pe perioada a 2 ore › se administreaza la 1 ora dupa masa cand secretia de HCl este maxima, apoi se administreaza alta doza la 3 ore dupa masa (la 2 ore dupa prima administrare).
Sarurile de Ca pot produce pe termen lung hipercalcemie, stari de nefrocalcinoza, calculi renali.
Magneziul se absoarbe putin ; totusi, daca bolnavul prezinta fenomene de insuficienta renala, Mg se poate acumula in organism provocand fenomene de deprimare nervoasa centrala.
Antiacidele au o serie de avantaje : sunt bine suportate, sunt real eficace si sunt foarte ieftine.
In practica medicala actuala sunt putin folosite datorita incomoditatii lor (este dificil de administrat pe o perioada lunga de timp datorita intervalelor frecvente la care trebuiesc administrate).
II. Antisecretoare
1. Parasimpatolitice – avand in vedere ca parasimpaticul (PS) are efect stimulator asupra secretiei de HCl, administrarea de medicamente parasimpatolitice duce la scaderea secretiei de HCl.
Exista 3 faze ale digestiei gastrice :
– cefalica – provocata de vazul, mirosul sau/si gandul legate de alimente ; este aflata sub control nervos vagal.
– gastrica – provocata de contactul stomacului cu alimentele, iar controlul este mixt (nervos si umoral).
– intestinala – controlul este dominant umoral.
Parasimpatoliticele (atropina) scad secretia gastrica, in special in faza cefalica si gastrica, si influenteaza putin faza intestinala.
Parasimpatoliticele se administreaza inainte de masa.
Parasimpatoliticele au o serie de dezavantaje :
– au efecte nedorite : uscaciunea gurii, tulburari de vedere, tahicardie, constipatie, etc.
– ingreuneaza evacuarea stomacului prin cresterea tonusului sfincterului piloric si prin scaderea motilitatii gastrice.
Se fac asocieri intre atropina si antiacide : parasimpatoliticele actioneaza inainte de masa si in timpul fazei gastrice, in timp ce antiacidele scad secretia de HCl din timpul fazei intestinale. Pe de alta parte, datorita faptului ca parasimpatoliticele impiedica evacuarea gastrica se prelungeste durata de actiune a antiacidelor.
Exista compusi de sinteza care nu se absorb in tubul digestiv : sunt parasimpatolitice cu structura cuaternara de amoniu (Propantelina, Metantelina, Butilscopolamina). Sunt bine suportate si singura reactie adversa pe care o mai au este contipatia.
Pirenzepina (Gastrozepin) se absoarbe putin si este un antisecretor cu actiune selectiva › actioneaza asupra subpopulatiei de receptori M1 pe care-i blocheaza selectiv, si nu produce nici reactii adverse de tip atropinic, nici constipatii. Dozele mari blocheaza toti receptorii muscarinici, ducand la efecte adverse de tip atropinic.
Parasimpatoliticele sunt eficace in ulcerele cu hipersecretie moderata.
2. Blocantele receptorilor histaminergici H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina). Blocarea acestor receptori duce la scaderea secretiei de HCl atat in fazele controlate prin mecanism nervos, cat si in cele controlate umoral. Efectul acestor medicamente este mai intens.
Statistic, procentul de vindecari este mai mare decat cel al vindecarilor cu antiacide si parasimpatolitice. In cazul ulcerelor obisnuite, efectele antiacidelor sunt similare cu efectele medicamentelor care inhiba receptorii histaminergici H2, daca se administreaza suficient de des si in cantitate suficient de mare.
Pentru ulcerele cu hipersecretie de HCl marita, efectele blocantelor H2 sunt net superioare fata de antiacide.
Alte avantaje ale utilizarii antihistaminergicelor :
– nu modifica evacuarea stomacului › pot fi administrate si la bolnavii cu esofagita de reflux (parasimpatoliticele, ingreunand evacuarea stomacului, sunt contraindicate la acesti bolnavi)
– se administreaza comod ( Cimetidina de 4 ori/zi ; Ranitidina de 2 ori/zi, dimineata si seara, iar ca tratament de intretinere se administreaza 1 data /zi, seara, inainte de culcare).
Sunt bine suportate, in general. Pot aparea fenomene de diaree, datorita unei cresteri compensatorii de gastrina. S-au semnalat fenomene de ginecomastie la barbati, frecventa la Cimetidina si foarte rara la Ranitidina si Famotidina.
Cimetidina poate avea efect inhibitor enzimatic › se impune prudenta la asocierea cu Teofilina, antibiotice macrolide, anticoagulante cumarinice, Fenitoina.
In cazul administrarii indelungate a blocantelor H2 histaminergice, exista 2 riscuri teoretice, nedemonstrate prin exemple in practica medicala :
1. Scaderea secretiei de HCl este atat de importanta, incat este posibil sa dispara functie stomacului de protejare fata de infectiile digestive. Astfel, pe termen lung, pot apare infectii enterale.
2. Scaderea secretiei de HCl duce la cresterea reactiva a secretiei de gastrina ; celulele secretoare de gastrina (celulele G) prolifereaza existand riscul de hiperplazie si dezvoltarea de cancere.
Nu s-a citat nici un caz de cancer ca urmare a tratamentului cu aceste medicamente.
Cimetidina este singurul medicament din aceasta clasa asupra caruia s-au facut studii prin care s-a demonstrat ca administrate pe o perioada lunga de timp scade frecventa recaderilor in ulcer.
De obicei, este necesara biopsie gastrica si numai dupa aceea se urmeaza tratamentul antiulceros. Tratamentul antiulceros poate masca un eventual cancer si impiedica diagnosticul precoce al lui. Acest lucru se intampla mai ales in cazul unui cancer gastric ulcerat › daca tratam ulceratia, ea se poate vindeca iar simptomatologia dispare.
3. Blocantele pompei de protoni
Sunt inhibitoare ale pompei ionice, care transforma ionii H+ din sange in HCl, prin cuplarea cu ionii de Cl in canaliculele glandei secretoare.
Omeprazolul – derivat de benzimidazol, care nu este activ ca atare : devine cu atat mai solubil cu cat pH-ul este mai acid. Acolo unde este aciditate maxima, se transforma in forma activa care se fixeaza ireversibil de pompele de protoni. Disparitia efectului se produce prin sinteza de noi molecule cu valoare de pompe de protoni. Efectul este de lunga durata – peste 24 de ore (chiar pana la 3 zile). Inhiba secretia de HCl atat pe cea stimulata cat si pe cea bazala. Efectul este maxim.
Studiile efectuate au aratat ca pentru ulcerele medii obisnuite efectul obtinut este similar cu efectul inhibitorilor H2. Dar, au fost semnalate rezultate net superioare in caz de secretie exagerata de HCl (de exemplu in sindromul Zollinger-Ellison, discrimii, mastocitoza ).
Sunt comod de administrat – se administreaza o singura data pe zi.
Reactii adverse – diaree, datorita cresterii reflexe de gastrina.
Aceste medicamente au 2 riscuri teoretice :
1. Disparitia barierei antiinfectioase a stomacului.
2. Risc de neoplazie.
Durata administrarii este limitata – nu trebuie sa depaseasca 2 saptamani.
4.Inhibitorii anhidrazei carbonice
Acetazolamida – inhiba anhidraza carbonica, enzima importanta in secretia ionilor H+ . In tratament, se fac asocieri de acetazolamida cu antiacide.
Reactii adverse : astenie, somnolenta, dureri musculare, parestezii ale extremitatilor.
Preparatul numit Ulcosilvanil contine 400 mg acetazolamida / comprimat intr-o asociatie complexa.
III. Protectoare ale mucoasei gastrice
1. Compusii de bismut (carbonat bazic de Bi, fosfat, subnitrat, subcitrat de Bi coloidal). Bismutul reactioneaza cu proteine ale mucoasei digestive formand proteinatul de bismut care constituie o bariera protectoare a mucoasei tubului digestiv ; astfel creste rezistenta mucoasei la actiunea HCl. Sarurile de bismut au si o capacitate slaba de a neutraliza HCl. Au eficacitate comparabila cu antiacidele. Se utilizeaza si in tratamentul unor leziune ale mucoasei digestive in ansamblu. Dozele mici produc constipatie, iar dozele mari diaree. Coloreaza scaunul in negru, confundandu-se cu melena. Se administreaza in doze mici si pe perioade scurte. Se absoarbe in cantitati mici din tubul digestiv. Administrat in cantitati mari si mai ales la bolnavii cu insuficienta renala se acumuleaza provocand un sindrom neurologic grav › encefalopatie mioclonica.
2. Sucralfat – este un compus care adera intim de zona lezata formand o bariera in calea HCl si pepsinei ; formeaza un fel de pansament gastric. Este real eficace in ulcerele obisnuite.
3. Carbenoxolona – este un alcaloid care stimuleaza secretia de mucus crescand protejarea mucoasei si favorizand vindecarea leziunilor ulceroase. Este real eficace, dar este foarte rar utilizat, deoarece are efect aldosteronic.
