DIGESTIV
Probleme:
A)ulcer peptic: 1.medicatie pt. eradicarea helicobacter pylory
2.antiacide(ACC)
3.antisecretoare
4.protectoare gastrice
B)reflux gastro-esofagian: 1.prokinetice
C)constipatia: 1.polizaharide
2.emoliente
3.lubrifiante
4.laxative-osmotice
D)diareea: 1.antiinfectioase
2.opioide
E)emeza
Antiulceroase.
In aceasta grupa terapeutica sunt incluse substante utilizate, in principal in tratamentul ulcerului gastric(UG ) si ulcerului duodenal(UD ).
Fiziologic stomacul secreta o cantitate mare de Hcl la un pH~1.Secretia acida este rezultatul activitatii celulelor parietale de la nivel fundic.
Vagul(X) si gastrina stimuleaza secretia acida gastrica atat prin interventia directa cat si indirecta
Prostaglandinele(PG) si somatostatina au rol inhibitor asupra secretiei acide gastrice.
Clase:
1)antiacide– neutralizeaza aciditatea gastrica
-sunt reprezentate de compusi de Mg & Al
2)antisecretoriiàanticolinergice:propantelina
:blocante ale Rm- pirenzepina
àblocante ale receptorilor H2- cimetidina, ranitidina, famotidina
àinhibitori de pompa de protoni(IPP)- omeprazol, lansoprozol
3)protectoareàPG- misoprostol
– inhiba secretia gastrica acida, au propr. citoprotectoare datorita stimularii secretiei de bicarbonat si mucus
àalte protectoare – sucralfat
– bismut
– carbenoxolona
4)antimicrobiene(pt eradicare helicobacter pylori) – claritromicina etc.
Tratamentul trebuie sa fie:-eficace, sigur, adecvat scopului propus, cost acceptabil.
Ulcer cu helicobacter pylori(HP)
*antisecretorii: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol(IPP-uri)
*blocante H2: cimetidina(800mg/zi), ranitidina(300mg/zi), famotidina
*protectoare: bismut(are si efecte antiHP)
*antimicrobiene:metronidazol/ tinidazol(400mg de 3 ori/zi) +claritromicina /amoxicilina (500mg de 3 ori/zi)
-durata standard este de 2 saptamani(87-91% eradicare)
-deoarece HP dezvolta rezistenta rapid se poate adopta triterapia:saruri de bismut+ metronidazol/tinidazil + tetraciclina/amoxicilina/claritromicina.
Ulcer fara helicobacter pylori
UD – blocante H2: cimetidina/ ranitidina/ famotidina timp de 4-8 saptaman
UG – *blocante receptor H2: cimetidina/ ranitidina timp de 10-12 saptamani
:ctrl. prin gastroscopie cu biopsie,daca e suspect de malignitate se face rezectia ulcerului.
*protectoare: sucralfat = dizaharid + saruri de Al
– adera la baza ulcerului
-face complex cu pepsina si sarurile biliare
-creste productia locala de bicarbonat si mucus
-efecte si pe Hp
-durata tratament cu sucralfat max 8 saptamani
-efecte adverse:costipatie,toxicitatea Al neconfirmata
Tratament de intretinere:a)anatgonisti receptori H2:cimetidine/ ranitidina/ famotidina
b)IPP
Prevenirea ulcerului indus de AINS.
*protectoare gastrice : PG(misoprostol)
*antisecretorii(IPP :omeprazol…etc)
Interactiuni medicamentoase
Cimetidina scade activitatea citocrom P450, scade metabolizarea lui hepatica.
Ranitidiba,famotidina, nizatidina nu interactioneaza cu P450.
Omeprazol, lansoprazol ineractioneaza cu dizepam, warfarina, fenitoina.
Efecte adverse
: cefalee, somnolenta, fatigabilitate
: stari confuzive, halucinatii, insomie
: greata, voma, discomfort abdominal, diaree, constipatie
: trombocitopenie, alopecie,, giecomastie, inapetenta, artralgie
: cimetidina da impotenta
: omeprazol da hipergastrinemie secundara, hiperplazie mucoasa gastrica
: sucralfatul si bismutul sunt bine tolerate
: misoprostol(PG) àstimulare uterina, greata, diaree
: saruri de Al àconstipatie
: saruri de Mg àdiaree
Antiemetice
*voma prin sirop de ipeca si apomorfina
*fenotiazine(proclorperazina/ prometazina)
*metoclopramid
*antiemetice antihistaminice cu efecte anticolinergice(ciclizina, difenhidramina)
*diverse- hidroxizina
– butirofenone(haloperidol dolperidol)
– scopolamina in rau de miscare
– corticoizi
*antagonisti ai serotoninei(HT3) like granisetron, dolasetron
Indicatii ale acestor clase de antiemetice:
- terapie emetogena anticanceroasa
- radioterapie
- postoperator
* antagonisti de receptori canabinoizi – combat voma de intensitate medie produsa de citostatice
Refluxul gastro-esofagian
-se rezolva cu prokinetice– in hipomobilitatea gastrica cand inlatura neplacerea epigastrica, pirozisul, greata, voma, RGE, dispneea
* metoclopramid: indicatii- gastro-pareza diabetica
-RGE(10-15mg cu 30’ inaintea mesei de 3-4 ori/zi)
-antiemetic- i.m. 10 mg
!!! nu dai metoclopramid cu antimuscarinice deoarece impiedica efectul prokinetic al metoclopramidului
CI-hemoragie digestiva
-obstructie digestiva
-epilepsia
Reactii adeverse-sdr extrapiramidal
* cisaprid : se da in BRGE(boala de reflux)
: nu se da in hemoragie, epilepsie,obstructie dig.
: poate da ca reactii adverse aritmii, diaree, colici abdominale.
Clase prokinetice:
*substante colinergiceàbeta-necol(vagotomia bilaterala nu imiedica efectele digestive)
àneostigmina(vagotomia bilaterala imiedica efectele digestive)
*antidopaminergiceàmotilinium(domperidon)
*modulatori de receptori de serotoninaàmetoclopramid
*compusi metilin-mimeticiàeritomicina = activeaza R pentru motilina (motilina = hormon peptic aflat in celulele musculaturii netede intestinale, intens stimulator al motilitatii gastro-intestinale superioare
Efecte adverse ale prokineticelor: -neostigmina-sialoree, transpiratii, lacrimatie, crampe
-defecatie,agravare astm,fasciculatii musculare
-metoclopramid, domperidon(nu trece BHE) – efecte antidopaminergice, efect parkinsonian, hiperprolactinemie,la femei dau galactoree, amenoree
Constipatia
Laxative
Clase :1.laxative de volum
2.emoliente
3.lubrifiante
4.stimulante(iritante)
5.osmotice
1.laxative de volum = fibre vegetale nedigerabile si coloizi hidrofili cu structura polizaharidica
-polizaharide vegetale
-celuloza(metilceluloza)
- emoliente(tip detergent) -se dau la batrani pentru a evita efortul de defecatie
-docusat de Ca sau Na
- lubrefiante – uleiul de parafina
4.stimulante(iritante)-nu se dau in apendicita acuta
-se dau cand ai nevoie de evacuare rapida(pt. Rx,endoscopie)
-ex.:pulbere de cascara, fenolftaleina, oleum castoroleum de ricin(poate declansa travaliul)
- osmotice- Mg, sulf, citrat,Na, fosfat
– indicatii:intoxicatii(carbune),hiperK,ENCEFALOPATIA PORTALA
Diareea
– se trateaza etiologic
– se trateaza simptomatic
Clase de antidiareice:
1.opiacee – loperamid(4mg), difenoxilat, codeina
2.protectoare – bismut subsalicilat de 2 ori /zi maxim 8 ori /zi
3.rehidratare orala – cu solutie polielectrolit
Acizii biliari– sunt sintetizati in ficat din colesterol.cresc fluxul biliar, fac feet-back negativ asupra sintezeide colesterol, faciliteaza absorbtia lipidelor si vitaminelor liposolubile.Terapeutic dizolva calculii biliari formati din colesterol de pana la 15mm diametrul.
– ex.: ac.chenodezoxicolic(efecte teratogene pe animale de lab.), ac.ursadezoxicolic.
– se dau in ciroza biliara,litiaza biliara cu calculi de colesterol(radiotransparenti
Medicamente in –B.I.I.
Colita ulceroasa & Boala crohn
1.aminosalicilati
– sulfasalazina
– mesalazina(raspuns + in 60-80% in colita, in B.Crohn raspuns slab)
2.glucocorticoizi oral si i.v. – pot duce la 90% remisiuni in colita
– in boala crohn are rezultate cam in 60-80% din cazuri
ex.: prednison
3.compusi imunosupresori -se dau la cei care nu raspund la glucocorticoizi
ex.: -azitropina 2-2,5 mg/kg/zi
-metrotrexat 15-25mg/sapt
-ciclosporina
4.modificatoare ale raspunsului imun
– ex.: infliximab(remicade) leaga TNF alfa pe care-l neutralizeaza
– in B.Crohn medie/severa 2/3 din pacienti raspund dupa prima infuzie
– administrate in infuzie unica i.v. 5mg/kg
Efecte adverse:
– sulfasalazina : febra, grata, cefalee, discomfort gastric, diaree, posibil anemie megaloblastica
: rar da reactii alergice- artralgii, hemoliza
– imunosupresoarele- metrotrexat da supresie medulara si a epiteliului intestinal, alopecie
– infliximab – infectii ale CRS
Cuprins
Medicatia antiulceroasa
Categorie mecanism |
Exemple |
Mecanism actiune |
Antiacide |
Hidroxid de magneziu Hidroxidul de aluminiu Carbonat de calciu
|
Neutralizare |
Anticolinergice |
Propantelina |
Blocheaza receptorii muscarinici |
Antagonisti receptori H2 |
Cimetidina Famotidina Ranitidina Nizatidina
|
Blocheaza r H2 |
Prostaglandinele |
Misoprostol |
Scade AMPc, scade H |
Protectoare |
Sucralfat de bismut |
Protejeaza mucoasa Supresie HP |
Inhibitori ai pompei prot |
Omeprazol Lansoprazol
|
Scade ATP-aza (H, K) Scade H+ |
Antimicrobiene |
Claritromicina Amoxicilina Metronidazol Compusi de bismut Tetraciclina
|
Anti HP |
Farmacoterapia antiulceroasa
Ulcer si HP pozitiv (D=90-95%, G=50-80%)
Antisecretoare OMEPRAZOL 40 mg/zi
LANSOPRAZOL 15-30 mg/zi
PANTOPRAZOL 40 mg/zi
sau
Bl r H2 CIMETIDINA 800 mg/zi noaptea
RANITIDINA 300 mg/zi noaptea
FAMOTIDINA 40 mg/zi noaptea
Protectoare Prep BISMUT 525 mg x 4/zi
Antimicrobiene METRODIDAZOL 400 mg x 3/zi
sau
TINIDAZOL PRIMA OPTIUNE
CLARITROMICIN 500 mg x 2/zi
sau
AMOXICILINA 500 mg x 3/zi
Durata standard: 2 saptamani
Eradicare 87-91%
Ulcer si HP negativ
Duodenal
Bl r H2 CIMETIDINA 800 mg/zi noaptea
sau
RANITIDINA 300 mg/zi noaptea
FAMOTIDINA 40 mg/zi noaptea
NIZATIDINA 300 mg/zi noaptea
Durata: 4-8 saptamani
Vindecare 80-95%
Gastric
Bl r H2 CIMETIDINA 400 mg x 2/zi noaptea
sau
RANITIDINA 150 mg x 2/zi noaptea
Durata: 10-12 saptamani
Vindecare: 90%
Control gastrosec + biopsie
Suspiciune: malign
Persistenta ulcer: rezectia
Ulcer Intoleranta la scaderea aciditatii
Sucralfatul (complex dizaharid cu hidroxid de aluminiu)
Adera la baza ulceratiei
Complex cu pepsina si sarurile biliare
Creste productia locala de bicarbonat
Creste productia de mucus
Supresia HP
Aciditatea modest redusa
Doze: 1 g x 4/zi, 1 h inaintea meselor si la culcare
Durata: max 8 saptamani
Tratament intretinere: 1 g/zi
Ef secundare: constipatia
- Ulcer activ
Bl r H2 CIMETIDINA 800 mg/zi
RANITIDINA 300 mg/zi
FAMOTIDINA 40 mg/zi
Se administreaza intre cina si culcare
Inhibitori ai pompei de protoni – se administreaza dimineata, inaintea micului dejun
OMEPRAZOL 20 mg
LANSOPRAZOL 30 mg
PANTOPRAZOL
Tratament de intretinere
- a. Bl r H2 Cimetidina 800 mg/zi noaptea
Ranitidina 300 mg/zi noaptea
Famotidina 40 mg/zi noaptea
- Inhibitori ai pompei de protoni
Omeprazol 20 mg
Lanzoprazol 30 mg
Pandoprazol
- Preventia ulcerului indus de AINS:
Nisoprostol 200 mcg x 3/zi
Inhibitori de pompa de proton
Interactiuni medicamentoase
CIMETIDINA scade activitatea citP450:
- scade emtabolismul hepatic
- scade emtabolismul benzodiazepinelor
- bloc canalele de Ca
- carbamazepina
- labetolol
- metoprolol
- metronidazol
- fenitoin
- ADT
- chinidina
- teofilina
Ranitidina, Famotidina, Nizatidina nu inhiba citP450
Efecte adverse: cefalee, somnolenta, fatigabilitate, stari confuze, halucinatii, insomnie, greata, voma, discomfort digestiv, diaree, constipatie, trombocitopenie, alopecie, ginecomastie, inapetenta, artalgie.
Efecte secundare
Cimetidina: Vezi mai sus + galactoree
Ranitidina, famotidina: nu interfera cu citP450, nu au efecte semnificative antiandrogenice
Omeprazolul, Lanzoprazol: hipergastrinemia secundara de rebound, hiperplazia mucoasei gastrice
Antiacide:
Saruri de Al si Mg (hidroxid de Al si Mg)
Comp de Al – constipatie
Comp de Mg – diaree
Protectoare:
-Sucralfat f bine tolerat
-Bismut coloidal
Prostaglandine :
–Misoprostal stimulare uterina, diaree, greata
Clasificarea compusilor antiemetici
|
Clasa |
Exemple |
Eficienta |
|
Antagonisti de receptori 5HT3 |
Ondansetron Granisetron |
Emeza indusa de citotoxice |
|
Antagonisti de receptori antidopaminergici centrali |
Metoclopramid Prometazina |
Emeza indusa de citotoxice |
|
Antagonisti de receptori H3 |
Ciclizina si alte antihistaminice |
Voma vestibulara (rau de miscare) |
|
Blocanti receptori muscarinici |
Scopolamina |
Rau de miscare |
|
Agonisti de receptori canabinoizi |
Dronabinol |
Emeza prin citotoxice |
Antiemetice
Fenotiazide
Proclorperazina
Prometazina
Antiemetice antihistaminice
Difenhidramina
Ciclizina
Diverse Hidroxizina
Butirofenonele
Corticoizii – dexametazona, metilprednisolon
Antagonisti ai receptorilor 5HT3
Ondansetron iv 0.15 mg/kg corp x 3 (la 4-8h)
Granisetron
Dolasetron
Ef adverse: proteinurie, antiem
Neostigmina – ef colinergice: salivatie, transpiratii, lacrimare, defecatie, crampe, agravarea astmului (Crampe abdominale, spasme ale musculaturii striate, hipersalivaþie, miozã, uneori chiar stãri de colaps)
Metoclopramid (Somnolenta, stare de obosealã, ameteli si uneori: cefalee, insomnie, agitaþie, constipatie sau diaree, meteorism; fenomene extrapiramidale (îndeosebi la copii si tineri): spasme faciale, miscãri involuntare, torticolis, simptome care de regulã cedeazã la întreruperea tratamentului; diskinezie tardivã în cazul unor cure prelungite; efecte endocrine: amenoree, galactoree, ginecomastie, hiperprolactinemie)
Domperidom (antagonist al dopaminei)
– antidopaminergice: ef parkinsoniene, hiperprolactinemie, galactoree
|
Clasa |
Exemple |
Mecanism de actiune |
|
Colinergice |
Betanecolol Prostigmina si altele |
Activitate muscarinica Creste Ach |
|
Antidopaminergice |
Domperidom |
Antagonizeaza receptorii D2 |
|
Modulari receptori serotonina |
Metoclopramid |
Activeaza r 5HT4 Antagonism r D2 |
|
Compusi motilin-mimetici |
Exitromicin (macrolide) |
Activarea r motilina |
Motilina este un hormon peptidic care exista in celulele musculare netede intestinale si este simulator al motilitatii superioare.
Antidiareice
Tratament etiologic
Tratament simptomatic:
– Opiacee:
Difenoxilat (5mg x 4/zi)
Loperamid (4 mg inintial, 2 mg dupa fiecare evacuarte, max 16 mg/zi)
Codeina
– Protectoare
Bismut subsalicilat (cp 2x max 8/zi)
– Rehidratare orala
Solutie polielectrolitica (OMS) ce contine electroliti si glucoza
Acizii biliari
Steroizi naturali sintetizati in ficat
Efecte: – cresc fluxul biliar
– FB + asupra sintezei de colesterol
– faciliteaza absorbtia lipidelor si vitaminelor liposolubile
Reprezentanti: ac colic
ac chemodeoxicolic
ac deoxicolic
Proprietati terapeutice:
- litolitice – dizolva calculii biliari formati din cristale de coleststerol monohidrat de pana la 15 mm in diametru
Preparate medicamentoase:
Ac chemocolic
Ac ursodeoxicolic (13-15 mg/zi in 2 prize)
Indicatii: calculi biliari din colesterol
ciroza biliara
Medicamente destinate bolilor inflamatorii intestinale
(inflamatii cronice, etiologie nedeterminata)
Colita ulceroasa si boala Crohn
- 1. 5 aminosalicilati
Sulfasalazina = mesalamina = sulfapiridina
Componenta activa majoritatea ajunge in intestinul gros
60-80% raspund la terapie in forme medii de colita ulcerativa
B Crohn raspunde slab la sulfasalazina
Doze: 4g/zi divizat in 4 prize
- 2. Glucocorticoizi
Budesonid
- Compusi imunosupresori (a IIa optiune la pacientii care nu raspund la glucocorticoizi)
Derivati de tioguanina
6 mercaptopurina (1.5 mg/kg corp/zi)
azotioprina (2-2.5 mg/kg corp/zi)
Eficienta buna pe termen lung (3-6 luni de tratament)
Ef secundare: supresia maduvei hematopoietice
Metotrexat
Debutul actiunii este mai rapid decat la 6 mercaptopurina si azotioprina, eficienta buna in BC
Doza: 15-25 mg/saptamana im
Ef secundare: supresia medulara si epit intestinal, alopecie
Ciclosporina
Eficienta ridicata in colita ulcerativa care nu raspunde la glucorticoizi
Doza 4 mg/kg corp/zi infuzie
Necesita monitorizare
Alti compusi
Tacrolimus
Micofenolat
- 4. Modificatori ai raspunsului biologic
Infliximab (nu are ef secundare)
Ig (soarece si om) care leaga TNFα pe care-l neutralizeaza
Indicatii: BC medie si severa: 2/3 din pacienti raspund dupa prima infuzie
Administrare: infuzie unica iv 5 mg/kg corp
Ef adverse:
frecvente
10-45% dintre pacientii tratati
posibil: anemie megaloblastica (impiedica absorbtia acidului folic)
R alergice: artralgii,
