Există mai mulţi factori de risc în cancerul de sân. Dintre aceştia amintim:
Vârsta precoce a primei menstruaţii.
Studiile arată că menstruaţia înainte de vârsta de 12 ani creşte riscul de cancer de sân. Fundamentul biologic al acestei asociaţii corespunde cu expunerea precoce şi prelungită la impregnarea hormonală care există în timpul perioadei de activitate ovariană.
Această expunere este considerabilă când ciclurile menstruale sunt regulate.
Ipoteza este în concordanţă cu nivelul de estrogeni crescut după ciclu, care se observă la femeile care au avut menstruaţie precoce.
Menopauza tardivă.
Femeile care au menopauza după 50 de ani prezintă un risc crescut de cancer de sân, în comparaţie cu cele care au intrat la menopauză mai devreme. Riscul de cancer de sân creşte în medie cu 3% pentru fiecare an suplimentar, plecând de la vârsta presupusă a menopauzei. Această asociere între vârstă şi riscul de cancer de sân este simultană indiferent dacă menopauza survine în mod natural sau rezultă după ovarectomie bilaterală.
Mecanismul prin care menopauza tardivă creşte riscul de cancer de sân, seamănă cu cel al producţiei prelungite de hormoni ovarieni.
Factorii hormonali exogeni.
Contraceptivele orale.
Riscul de cancer de sân este mai mare cu 25% la femeile care folosesc contraceptive orale. Riscul scade o dată cu oprirea utilizării acestora şi este independent de tipul de estrogeni sau de combinaţiile utilizate. Cancerul de sân este rar la femeile tinere care au avut copii devreme, şi o utilizare importantă a acestor produse nu antrenează un număr suplimentar de cazuri. Din contră, utilizarea acestor medicamente târziu în viaţa reproductivă antrenează o creştere relativă a riscului de cancer. Astfel cu cât contraceptivele orale sunt folosite mai târziu, cu atât numărul cazurilor de sân va fi mai mare.
Tratamentul hormonal substitutiv (THS).
THS este prescris pentru a alina diminuarea nivelului de hormoni ovarieni circulanţi.
Femeile sub THS prezintă un risc crescut de cancer de sân, comparativ cu femeile care nu au folosit niciodată acest tratament şi riscul creşte cu durata de utilizare.
Pentru femeile care urmează THS timp de 5 ani sau mai mult, riscul este crescut cu 26-35%. Riscul scade cu oprirea tratamentului. S-a dovedit că femeile care au recurs la THS la vârsta de 50 de ani şi care au luat hormoni 5-10-15 ani, au un risc crescut cu 12 %. De altfel, efectul THS variază în funcţie de compoziţia produsului. Riscul este de două ori mai mare la asocierea estrogen+ progestative, faţă de estrogeni singuri. Avantajul THS este că întârzie efectele menopauzei.
Factori legaţi de reproducere:
-Naşterile multiple şi vârsta precoce a primei naşteri.
Femeile care au avut cel puţin o sarcină înainte de 30 de ani, au un risc diminuat cu 25% în raport cu femeile care nu au născut. Efectul protector al naşterilor constă în diferenţierea accelerată a ţesutului mamar şi proliferarea rapidă a epiteliului. Perioada reproductivă pare a avea un dublu efect: riscul este crescut imediat după naştere, apoi diminuează gradual.
Schimbările apărute în cursul primei sarcini în particular dacă este precoce, sunt accelerate de fiecare sarcină ulterioară, şi dezvoltarea cancerului de sân este legată de viteza de proliferare a celulelor epiteliale mamare şi invers cu gradul de diferenţiere.
-Alăptatul natural.
Efectul alăptatului natural este controversat, probabil deoarece modificarea riscului în funcţie de durata de alăptare, este mică. Femeile care au alăptat cel puţin 25 de luni prezintă un risc redus cu 33% în raport cu cele care nu au alăptat deloc. Pentru fiecare perioadă de 12 luni, riscul s-a redus cu 4 %. Efectul protector al alăptatului se manifestă mai intens la femeile tinere faţă de cele mai în vârstă. Cu cât femeile alăptează mai mult, cu atât riscul de cancer de sân este mai mic. Fundamentul biologic al acestei legături nu este bine cunoscut.
Sunt plauzibile mai multe ipoteze. Lactaţia produce modificări hormonale endogene, în particular reducerea estrogenilor şi creşterea producţiei de prolactină, care diminuează expunerea cumulativă la estrogeni. Prin urmare, lactaţia reprimă apariţia şi dezvoltarea cancerului de sân. S-a arătat că nivelul de estrogeni din sângele femeilor care alăptează creşte gradual plecând de la ultima naştere, apoi se menţine constant câţiva ani, înainte de a atinge nivelul care se înregistrează la femeile nulipare (care nu au născut). Ph-ul laptelui din sânul femeii care nu a alăptat este semnificativ mai crescut în comparaţie cu al femeilor care au alăptat.
În timpul alăptării laptele este acid. Celulele epiteliale, în mediu alcalin, sufere alterări cum ar fi hiperplazie, atipie, de asemenea o creştere a activităţii mitotice. În sfârşit, efectul protector al alăptării ar fi atribuibil rolului său în decalajul restabilirii ovulaţiei.
Factorii genetici de mediu demografici şi sanitari.
-Istoricul familial şi mutaţiile genetice.
Istoricul familial este asociat cu riscul crescut de cancer de sân. Dacă în familie mama, fiica sau sora au avut cancer de sân înainte de 50 de ani, riscul de apariţie este mai mare. De altfel, multe mutaţii genetice sunt susceptibile de a creşte riscul de cancer de sân. Două gene BRCA1 şi BRCA2 sunt cele mai implicate. În comparaţie cu populaţia generală, femeile purtătoare de mutaţii genetice pe aceste gene, prezintă un risc crescut de cancer de sân. S-a estimat că riscul asociat mutaţiilor genetice este de 80% mai mare când femeia purtătoare a acestor gene depăşeşte 70 de ani.
-Radiaţiile ionizante.
Sânul este unul din cele mai sensibile organe la radiaţii. Expunerea ţesutului mamar la radiaţii ionizante înainte de vârsta de 40 de ani este asociată cu un risc de cancer de sân de 3 ori mai mare. Riscul de cancer de sân este similar pentru o expunere unică sau pentru expuneri multiple cu intensitatea totală egală. Radiaţiile pun în pericol AND-ul celular.
-Vârsta.
Vârsta este factorul de risc cel mai important în cancerul de sân. Boala este rară sub 30 de ani şi creşte între 50-70 ani (aproape două treimi din cancerele de sân apar în această perioadă).
-Maladiile benigne ale sânului.
Maladiile benigne ale sânului constituie un factor de risc. Ele sunt divizate în două grupe: leziuni proliferative şi leziuni nonproliferative cu sau fără atipie. Leziunile nonproliferative nu sunt asociate cu riscul la cancer, iar dacă sunt, riscul este foarte slab. Leziunile proliferative fără atipie multiplică riscul de 2 ori, în timp ce leziunile cu atipie modifică riscul de 4 ori.
-Densitatea mamografică.
Riscul de cancer creşte cu nivelul de densitate mamografică. Pentru femeile care au sânii denşi la mamografie riscul este multiplicat de 2-6 ori. Această creştere a riscului este independentă de efectul altor factori de risc. Se estimează că 30% din cancerele de sân sunt cauzate de densitatea mamară la mamografie, care este mai mare de 50% faţă de medie.
Factori legaţi de obiceiurile de viaţă şi alimentaţie.
-Obezitatea.
Obezitatea este asociată cu un profil hormonal favorabil cancerului de sân. Ea creşte cu 50% riscul de cancer de sân la femeile la menopauză, datorită probabil creşterii concentraţiei serice de estradiol. Obezitatea nu creşte riscul de cancer înainte de menopauză datorită faptului că dă naştere la cicluri menstruale anovulatorii.
Obezitatea apare ca un factor de risc major după menopauză. Femeile care au avut la 18 ani o greutate cu 20 kg mai mare ca normal, riscă de 2 ori mai mult de a avea cancer de sân la menopauză. Excesul de ţesut adipos antrenează creşterea producţiei şi timpul de expunere la hormoni steroidieni. Ţesutul adipos este locul de stocare a hormonilor steroizi sexuali. După menopauză, procesele biochimice ale androgenilor în ţesutul adipos sunt unele din cele mai considerabile surse de estrogeni circulanţi.
-Activitatea fizică.
Activitatea fizică moderată (30-60 minute cel puţin de 4 ori pe săptămână) diminuează cu 35% riscul de cancer de sân la femeia în menopauză. Un beneficiu maxim îl au activitatea intensă şi susţinută tot timpul vieţii. Aceasta se explică prin reducerea producţiei de estrogeni şi menţinerea echilibrului energetic. Activitatea fizică creşte vârsta de apariţie a primului ciclu, anovulaţia şi ciclurile neregulate. Prin urmare diminuează expunerile la estrogeni.
-Fumatul.
Ţigara este o importantă sursă de substanţe cancerigene. Totuşi ţigara nu este considerată ca un factor de risc stabilit în cancerul de sân. Mulţi cercetători au găsit că fumătoarele prezintă un risc redus, iar alţii că riscul este mare.
Tabagismul pasiv pare a fi asociat cu un risc de 60% mai mare, în special după menopauză. Efectul protector al fumatului în cancerul de sân, pare a fi datorat diminuării estrogenilor circulanţi şi acţiunii antiestrogenice a tutunului.
S-a demonstrat că fumătoarele au o menopauză precoce şi o concentraţie urinară redusă de estrogeni în timpul fazei luteale a ciclului menstrual.
-Alcoolul.
Alcoolul este singurul factor de risc stabilit în cancerul de sân. Acest risc creşte cu 7% pentru un consum mediu zilnic de alcool. Femeile care au cancer de sân şi consumă alcool zilnic, au o durată de viaţă redusă cu 15-40% comparativ cu cele care nu consumă alcool.
Alcoolul produce o creştere a nivelului de hormoni circulanţi şi o producţie crescută a factorului de creştere (IGF).
IGF acţionează ca stimulent al diviziunii celulare, interacţionând cu estrogenii. O producţie crescută de IGF creşte riscul de cancer de sân chiar înainte de menopauză.
-Factori nutriţionali.
Asocierea între riscul de cancer de sân şi principalii componenţi alimentari incluzând fructele, legumele, produsele lactate, carnea, vitaminele, fibrele şi fito-estrogenii a făcut obiectul a numeroase studii. Un interes particular a fost dat grăsimilor alimentare. Rezultatele au fost discordante. De altfel, restricţia aportului energetic în timpul copilăriei sau înainte de prima sarcină reduce riscul de cancer la sân cu 23-76%. Mecanismul acestei asocieri ar implica un recul al vârstei apariţiei primului ciclu şi diminuarea nivelului de hormoni de creştere şi estrogeni.
-Talia.
O talie mare la vârsta adultă prezintă un risc crescut de cancer de sân. Riscul creşte cu 10% pentru 10 cm superiori taliei medii la femeile la menopauză. Această relaţie ar fi explicată prin nutriţia din timpul copilăriei şi adolescenţei, care implică un mecanism hormonal. Hormonii şi factorul de creştere afectează închiderea epifizei şi contribuie la apariţia cancerogenezei mamare, în special la pubertate, perioadă în care sânul se dezvoltă rapid.
Concluzii.
Variaţia mare a nivelului de incidenţă şi mortalitate, însoţite de vârstă, în mai multe grupe de populaţii pune în evidenţă importanţa susceptibilităţii genetice în etiologia cancerului de sân.
Studiile ecologice şi migratorii indică faptul că nivelul de risc al imigrantelor devine foarte rapid similar celor din ţările primitoare. Această observaţie sugerează că mediul şi alimentaţia influenţează în egală măsură riscul de cancer de sân. Cancerul de sân apare ca o maladie multifactorială. Identificarea factorilor de risc şi o bună cunoaştere a mecanismelor biologice în cauză, ar putea facilita strategia de prevenire şi tratare a acestei maladii.
