Hiperuricemie – Evolutie, Regim Alimentar

Tratamentul in cazul Hiperuricemiilor

Sub termenul de hiperuricemii sunt cuprinse mai multe afecţiuni, care au drept caracteristică creşterea acidului uric sanguin şi a sărurilor lui (uraţi), însoţită în timp de depunerea lor în ţesuturi. Termenii folosiţi în literatură sunt foarte variaţi, datorită tabloului extrem de complex pe care îl poate îmbrăca această patologie .

ETAPE EVOLUTIVE ALE HIPERURICEMIILOR

Hiperuricemia asimptomatică

Se defineşte prin creşterea peste valorile normale a nivelului acidului uric seric, fără prezenţa artritei gutoase sau a litiazei renale. Hiperuricemia este definită ca o concentraţie a uraţilor din ser mai mare de 7 mg/dl (420 mmol/l) la bărbaţi şi 6 mg/dl (360 mmol/l) la femei. Acestea sunt valorile aproximative la care uraţii sunt suprasaturaţi în plasmă, condiţii ce favorizează formarea de cristale şi depunerea acestora în ţesuturi, ducând la manifestările clinice incluse în termenul de gută. Riscul apariţiei gutei este cu atât mai mare cu cât concentraţia uraţilor este mai mare de 7 mg%.

Guta cuprinde un grup de tulburări, care apar singure sau în combinaţie şi include: hiperuricemia, atacuri de artrită acută, depozite tofacee de cristale de urat în articulaţii şi în jurul acestora, depozite de cristale de uraţi în interstiţiul parenchimului renal, litiază renală urică.

Artrita acută gutoasă

Se datorează depunerii intraarticulare de cristale de urat de sodiu. Afectează cel mai frecvent prima articulaţie metatarso-falangiană.

Perioada intercritică

Se defineşte ca acea perioadă ce apare după primul atac de artrită gutoasă şi durează atâta timp cât pacientul este asimptomatic.

Artrita cronică gutoasă

Se caracterizează prin prezenţa artritei cronice gutoase, a tofilor gutoşi, a litiazei urice, a nefropatiei gutoase. Se datorează depunerii cristalelor de uraţi intra- şi periarticular, dar şi la nivelul viscerelor.

Litiaza renală urică

Apare la aproximativ 20% din pacienţii cu gută la care nu s-a instituit terapia antihiperuricemică.

Nefropatia uratică cronică

Constă în depunerea de uraţi în interstiţiul medular (microtofi) cu potenţial evolutiv spre fibroză interstiţială şi insuficienţă renală cronică.

 Nefropatia uratică acută

Se datorează blocării cu acid uric a tubilor renali, prin supraproducţie şi eliminare crescută de acid uric, în special după chimioterapie şi radioterapie .

12.3. IMPORTANŢĂ. RISCURI

Deşi hiperuricemia este prezentă la 2–13,2% din populaţia generală, numai 5% din persoanele cu hiperuricemie dezvoltă artrită gutoasă. Un grad de disfuncţie renală a fost observat la 90% din persoanele cu artrită gutoasă, dar disfuncţia renală severă este relativ rară şi este frecvent asociată cu alte afecţiuni: HTA, DZ, DLP, obezitate.

Litiaza renală la pacienţii hiperuricemici nu este totdeauna reprezentată de acid uric, la 15% din cazuri calculii conţin oxalat de calciu, fosfat de calciu sau combinaţia acestora cu acid uric .

12.4. ETIOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE

Creşterea producţiei de uraţi

Acidul uric format în organism are trei surse: catabolismul acizilor nucleici alimentari, catabolismul acizilor nucleici celulari şi sinteza de novo. În 24 de ore iau naştere în condiţii normale 600 mg de acid uric.

Alimentaţia

Aduce purine exogene care duc la creşterea uraţilor serici proporţional cu conţinutul lor în purine. Restricţia strictă a ingestiei de purine duce la scăderea nivelului uratului seric cu aproximativ 1 mg/dl şi a excreţiei acidului uric urinar cu aproximativ 200 mg/zi.

Creşterea sintezei de novo a purinelor

Nivelul uraţilor serici este strâns legat de sinteza de novo a purinelor, care reprezintă o sursă importantă pentru formarea acidului uric.

Creşterea catabolismului nucleoproteinelor celulare

Cu creşterea secundară a acidului uric sanguin:

• Bolile mieloproliferative şi anemiile hemolitice cronice.
• Terapia citotoxică (medicamentoasă sau cu raze X) pentru afecţiuni cum ar fi leucemiile sau limfoamele maligne. În aceste situaţii uricemia atinge 30–60 mg/dl.
• În psoriazisul întins apare hiperuricemie datorită unui proces catabolic accelerat al acizilor nucleici, prin reînnoirea rapidă a celulelor epidermice la nivelul leziunilor cutanate. De asemenea, în psoriazis există un deficit de glucozo-6-fosfatază, care duce la un surplus de PRPP, substrat de la care pleacă sinteza de novo a purinelor.
• Afecţiunile cardiorespiratorii însoţite de hipoxemie duc la hiperuricemie prin descompunerea compuşilor macroergici fosforilaţi (ATP, ADP şi AMP) care furnizează adenină, bază purinică, care difuzează în lichidul extracelular, de unde este transformată în acid uric la nivel hepatic .
• Droguri: etanol, droguri citotoxice, vitamina B₁₂.
• Alte afecţiuni: obezitate, hipertrigliceridemie, rabdomioliză.
• Degradarea excesivă a ATP din muşchii scheletici după exerciţiu fizic susţinut sau status epilepticus şi în glicogenoze tip III, V şi VII .

Scăderea eliminării de acid uric din organism

Eliminarea acidului uric din organism are loc prin:

– urină: 500–800 mg/zi, când regimul alimentar este normal;

– în intestin se degradează 200 mg de acid uric pe zi;

– la nivelul ţesuturilor este distrusă o cantitate redusă de acid uric.

98% din indivizii cu hiperuricemie primară şi gută au o defecţiune în eliminarea renală de acid uric. Aceasta se evidenţiază printr-un raport mai mic decât normal dintre clearance-ul acidului uric şi rata filtrării glomerulare. Ca urmare, indivizii cu gută excretă cu aproximativ 40% mai puţin acid uric decât indivizii fără gută, pentru orice concentraţie de acid uric. Pentru a atinge o eliminare echivalentă de acid uric în urină, persoanele cu gută trebuie să aibă un acid uric sanguin mai mare cu 1–2 mg% comparativ cu persoanele fără gută. Alterarea excreţiei de acid uric ar putea rezulta teoretic din scăderea filtrării glomerulare, descreşterea secreţiei tubulare sau creşterea reabsorbţiei tubulare:

• descreşterea filtrării uratului nu pare să cauzeze hiperuricemie primară, dar contribuie la hiperuricemia din insuficienţa renală;
• descreşterea secreţiei tubulare proximale de urat poate cauza hiperuricemie la indivizii cu gută, la care nu se cunoaşte o cauză de supraproducţie. Descreşterea secreţiei tubulare de urat apare în acidoze: cetoacidoza diabetică, înfometarea, intoxicarea cu etanol, acidoza lactică, intoxicaţia cu salicilaţi care sunt acompaniate de acumularea de acizi organici, care intră în competiţie cu uraţii şi secreţia tubulară;
• creşterea reabsorbţiei acidului uric distal de zona de secreţie s-a descris la o parte din gutoşi. Acest mecanism apare în hiperuricemia din depleţia de volum extracelular, cum ar fi în diabetul insipid şi tratamentul cu diuretice.

Acidul acetilsalicilic în doze mici (1–2 g/zi) creşte moderat acidul uric, prin scăderea secreţiei tubulare a acestuia; în doză moderată (4–5 g/zi) aspirina induce uricozurie şi hipouricemie.

Pirazinamida creşte acidul uric prin blocarea aproape completă a secreţiei tubulare. Acidul nicotinic, etambutolul, etanolul duc la hiperuricemie prin  mecanisme renale nedefinite.

Hiperparatiroidismul induce creşterea uricemică prin depozitare de calciu în tubii renali, cu reducerea secreţiei renale a uraţilor. Consumul excesiv de lipide diminuează clearance-ul uraţilor.

Creşterea producţiei de acid uric
asociată cu scăderea eliminării uraţilor

Această posibilitate apare prin combinarea celorlalte două mecanisme prezentate anterior.

– Un exemplu elocvent îl reprezintă metastazele osoase, care asociază intensificarea catabolismului nucleoproteinelor (hiperproducţie de acid uric) cu diminuarea excreţiei urinare a acidului uric datorită hipercalciuriei asociate.

În deficitul de glucozo-6-fosfatază, enzima care hidrolizează glucozo-6-fosfatul în glucoză, apare creşterea de uraţi, prin accelerarea degradării ATP în timpul înfometării şi al hipoglicemiei. Scăderea nivelului nucleozidului monofosfat duce la scăderea feed-back-ului negativ asupra amido- PRT, accelerând sinteza de novo a uraţilor. Tot deficitul de glucozo-6-fosfatază duce la apariţia hiperlactacidemiei, care duce la blocarea secreţiei tubulare a acidului uric.

– Pacienţii cu intoleranţă ereditară la fructoză, cauzată de deficitul fructozo-1-fosfat-aldolază dezvoltă hiperuricemie prin ambele mecanisme. La monozigoţi, vărsăturile şi hipoglicemia după ingestie de glucoză pot conduce la insuficienţă hepatică şi disfuncţie tubulară renală proximală. Ingestia fructozei duce la acumularea de fructozo-1-fosfat, substrat al enzimei care duce la depleţia de ATP, accelerând catabolismul nucleotidelor purinice şi hiperuricemie. Apare acidoză lactică şi acidoză tubulară renală, care contribuie la retenţia de uraţi.

– Consumul excesiv de alcool induce hiperuricemie, prin ambele mecanisme, la care se poate asocia un al treilea mecanism: conţinutul crescut în purine al unor băuturi, cum ar fi berea .

12.5. REGIMUL ALIMENTAR ÎN HIPERURICEMII

Date generale

– Regimul alimentar va dura  toată viaţa.

– Va fi adaptat fiecărui bolnav, la fiecare nouă etapă de evoluţie a bolii.

– Se obţine astfel o scădere medie a acidului uric sanguin cu 1,8 mg%.

– Prin normalizarea greutăţii se poate estima o nouă scădere cu 2 mg%.

– Aproximativ 10% din pacienţi îşi pot normaliza acidul uric sanguin numai cu dietoterapie .

Caracteristici

– Pentru atingerea obiectivelor terapeutice se recomandă următoarele: scăderea aportului de proteine animale şi purine, a grăsimilor alimentare, a dulciurilor concentrate, evitarea excesului de fructoză, a alimentelor ce conţin glicerol în cantitate crescută, a excesului de sare şi de acid oxalic. Alcoolul va fi prohibit, se va urmări normalizarea greutăţii şi va fi crescut aportul de lichide.

– Regim lacto-fructo-vegetarian: asigură diluţia urinei, pentru evitarea suprasaturării acidului uric, alcalinizarea urinii pentru evitarea precipitării acidului uric; aport scăzut de Na, întrucât el favorizează precipitarea uraţilor, aport crescut de Ca, întrucât el favorizează excreţia uraţilor.

– Hipocaloric, pentru a se atinge greutatea ideală, sau puţin sub aceasta. Se va limita global raţia calorică, în principal la obez, cu scădere ponderală treptată, pentru a evita hipercatabolismul (ce va creşte producţia de acid uric) şi acidoza de foame (ce va duce la scăderea uricozuriei cu creşterea uricemiei).

– Hipoproteic: 0,8–1 g/kg corp/zi cu maxim 200 mg de purine/zi. Se permit 100 g carne de trei ori pe săptămână, întrucât aminoacizii sunt purinogeni, crescând sinteza de acid uric, iar pe de altă parte carnea creşte producerea de valenţe acide, scade pH-ul urinar ducând la creşterea riscului de apariţie a litiazei renale. Se interzice carnea de animal tânăr (pui, viţel, miel etc.). Se preferă carnea slabă de vacă, pasăre, peşte slab, în special fierte, întrucât 50% din purine trec în apa de fierbere. În zilele fără carne se vor consuma: brânzeturi slabe, iaurt, unt (maxim trei zile/săptămână).  Se vor consuma maxim trei ouă/săptămână.

– Hipolipidic: maxim 60 g/zi, preferabil neprelucrate termic, întrucât ele împiedică eliminarea renală a acidului uric şi sunt acidifiante.

– Normoglucidic: aproximativ 400 g glucide/zi. Se recomandă consumarea hidraţilor de carbon din surse amidonice (pâine, paste făinoase, cartofi), întrucât dulciurile concentrate duc la creşterea acidului uric, au un efect acidifiant mai important, stimulează sinteza de trigliceride, care scad de asemenea uricozuria; cresc sinteza de acid uric întrucât hipertrigliceridemia duce la insulinorezistenţă cu hiperinsulinemie, care accelerează şuntul hexozomonofosfat. Deşi regimul alimentar în gută este lacto-fructo-vegetarian, fructoza care se găseşte în fructe poate induce hiperuricemie printr-un mecanism încă insuficient de bine precizat.

– Hiposodat: maxim 2 g Na/zi, întrucât  Na favorizează precipitarea uraţilor.

– Alcoolul este contraindicat, întrucât scade eliminarea urinară a acidului uric (vinul şi berea, în principal), prin hiperlactacidemia pe care o induce (oxidarea hepatică a alcoolului duce la formarea de acetaldehide şi NADH2; NADH2 crescut accelerează transformarea acidului piruvic în acid lactic).

– Aportul de purine va fi restrâns la maxim 200 mg/zi, putându-se folosi în dieta bolnavilor cu hiperuricemie numai cantităţi limitate din alimentele ce conţin sub 40 mg% purine.

– Acidul oxalic agravează efectele hiperuricemiei. Se vor evita alimentele cu conţinut crescut în aceste substanţe: mazăre, spanac, sparanghel, smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfeclă roşie, castraveţi, ţelină, fasole albă etc.

– Cura de diureză se recomandă în hiperuricemie, cu consumul de ceaiuri dietetice, apă potabilă, ape  oligominerale alcalinizate (Borsec, Lipova), sucuri de fructe şi legume, lapte. Se vor consuma 2000–2500 ml lichide, în 6–8 prize pe zi, ultima priză seara, înainte de culcare. Se va creşte astfel clearance-ul acidului uric, care este scăzut la 75% din bolnavi, va creşte volumul urinar şi va scădea aciditatea acesteia, permiţând creşterea pH-ului şi diluarea uraţilor, împiedicând  astfel formarea de noi calculi şi favorizând eliminarea celor existenţi. Prezenţa unei colici renale impune sistarea temporară a curei de diureză .

Se vor exclude astfel din alimentaţie:

• scrumbiile, heringile, sardelele, midia;
• icrele;
• extractele de carne;
• drojdia de bere;
• viscerele (rinichiul, ficatul, limba);
• carnea animalelor tinere (viţel, miel, iepure de casă, pui, porumbel);
• mezelurile;
• vânatul;
• pasta de peşte;
• ciocolata, cacao.

Se vor evita:

• alimentele cu conţinut moderat în purine, care vor fi consumate cel mult o dată pe săptămână: slănina, supa de pui, carnea de vită, cotletul de berbec, fazanul, cârnaţii, cremvurştii, păstrăvul, homarul, crabul.

Cafeaua şi ceaiul, deşi conţin cantităţi apreciabile de metilpurine nu se exclud, întrucât aceste metilpurine nu se transformă în acid uric (vezi tabelul)

Conţinutul alimentelor în purine

Alimente cu cea mai mare concentraţie în purine (mg%)
– cacao – momiţe – scrumbii – heringi – ciocolată – timus viţel – creier – rinichi – ficat	1990 990 790 790 620 330 195 150 150
Alimente cu conţinut mediu în purine (mg%)
– peşte afumat – carne de porc – linte – spanac – limbă de vită – crap – ciuperci – carne de viţel – mazăre – fasole uscată – carne vacă – carne gâscă – carne de găină – varză Bruxelles – conopidă – sparanghel	82 70 70 70 55 54 50 48 45 44 40 33 29 23 20 14

12.6. STILUL DE VIAŢĂ ÎN PUSEUL ACUT DE ARTRITĂ URICĂ

– Repaus la pat până la dispariţia fenomenelor inflamatorii.

– Regim alimentar:

• Dieta se va restrânge caloric, spre 1800 kcal/zi;
• Dietă hipoproteică;
• Suprimarea grăsimilor;
• Suprimarea alcoolului;
• Se vor consuma 2–3 litri de lichide pe zi: ape alcaline, sucuri de fructe şi legume, lapte degresat;
• Se vor consuma: orez, paste făinoase, supe creme de legume, pireuri de cartofi, pireuri de fructe. După aproximativ 48 de ore, pe măsură ce fenomenele acute dispar, se revine la regimul alimentar din etapa anterioară.