Cum se diagnosticheaza corect cancerul?

Principii si metode de diagnostic in cancer

 Diagnosticul in boala canceroasa reprezinta procedeul prin care se urmareste stabilirea certitudinii prezentei bolii si stabilirea cat mai exacta a extesiei bolii.

Anamneza, examenul clinic, formularea ipotezelor, examenele de laborator, examenele paraclinice si imagistice, diagnosticul patologic, stadializarea si evolutia factorilor prognostici reprezinta pasii procesului diagnostic in oncologie.

In oncologie, diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:

• certitudinea diagnosticului
• precocitatea diagnosticului
• formularea completa a diagnosticului

A/ Certitudinea diagnosticului

• e sugerat de anamneza, precizeaza factorii de risc si de manifestarile clinice
• e sustinut de examenul clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de laborator
• e confirmat de examenul histopatologic/citologic
• diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului ghistopatologic, malignitatea se afirma pe baza modificarilor morfologice ace celulelor si a arhitectonicii tisulare; astfel e esentiala obtinerea corecta a materialului biologic. Uneori diagnosticul microscopic e dificil de stabilit.

B/ Precocitatea diagnosticului

• are repercusiuni asupra exolutiei ulterioare, a supravietuirii, eventuale handicapuri
• in clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale acestuia
• diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori descoperit intamplator – stadiul 0, in situ
• principalii factori implicati in diagnostic precoce sunt:
  • bolnavul – conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (control periodic), educatia sanitara avand un rol important
  • medicul – la examenul unui pacient trebuie avut in vedere si posibilitatea existentei unui cancer, manifestarile precoce trebuie recunoscute

C/ Formularea completa a diagnosticului

Diagnosticul oncologic parcurge aceleasi etape:          dg clinic

                                                                                    dg imagistic si paraclinic

                                                                                    dg biologic

Dg Clinic

• cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional
• daca este efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care organ este afectat
• trebuie sa rezulte factorii de risc, semne si simptome care sugereaza diagnosticul, data debutului, data primului examen medical
• un examen clinic corect orientat asupra tipului de investigatie de laborator si imagistic necesar si stabilirea ordini efectuarii lor
• are caracter limitat
• Semne directe de cancer
• Prezenta unei formatiuni tumorale. Aceasta poate fi:
  • Tumora primara – in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate
  • Tumori metastatice
  • Adenopatii – cele mai frecvente – in 60-70% din cazuri
• Ulceratia
• Semne indirecte de cancer
• Scurgeri anormale (seroase, sangvine, purulente)
• Semne de compresiune
  • La nivelul pelvisului, abdomenului – tulburari de tranzit intestinal, icter, polakiurie, dispnee
  • La nivel mediastinal
  • La nivel medular
• Semne de stenoze/obstructii
• Sindroame paraneoplazice
• Manifestari generale: scadere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv
• Societatea Americana de Cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce „de alarma”

1. modificarile tranzitului intestinal, tulburari functiei digestive/urinare
2. aparitia leziunilor cutanate congenitale
3. plaga care nu se vindeca, tumefactia care nu dispare
4. hemoragii digestive, urinare, hemoptizii, metroragii
5. nodul palpabil/induratie san, parti moi
6. tulburari permanente de deglutitie
7. persistenta difoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei

• Examenul locoregional
  • Pentru fiecare localizare sunt regiuni precise de examinare care trebuie sa precizeze sediul leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte, consistenta, limitele, sensibilitatea, raportul cu structurile vecine
  • Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare
• Caseta oncologica
  • Obligatoriu pentru toti pacientii
  • Cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor limfatici, sanilor, tuseu rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 de ani si examen genital cu citologie Papanicolau (examen corpoginecologic) la toate femeile

Dg Imagistic si Paraclinic

• Nici un examen imagistic nu permite mai mult decat interpretarea unor imagini fara sa inlocuiasca examenul clinic
• Odata diagnosticul confirmat, imaginea joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii
• Sunt metode invazive si metode neinvazive
• Alegerea mijloacelor imagistice in functie de organ, tip de tumora, extensie
• Examenul radiologic concora cu diagnosticul real in 90% din cazuri
  • Radiografii/radioscopii simple, cu/fara substanta de contrast
  • Ragiografii marite
  • Radiografie digitala
  • Radiografie stereostatica (apreciere tridimensionala)
  • Tomografie
  • TAC
  • Tomografie cu emisie de pozitroni (metabolismul tumoral)
• Metode radioizotopice
  • Scintigrafie osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala (cu 6 luni inaintea imaginii Rx)
  • Scintigrafie cumputerizata
  • Scintigrafie cu antic monoclonali – leg de izotopi radioactivi
• Ecografia
  • „externa” – mamara, abdominala, pelvina
  • Endocavitara – trans anorectal, transvaginal, trans esofagian cu/fara Doppler
• RMN
• Metode endoscopice
  • Permite explorarea directa, recoltarea de material pentru examenul histopatologic/citologic
  • Se pot folosii endoscoape rigide/flexibile
  • Citoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie
• Laparoctomia si toracotomia

Dg Paraclinic si Biologic

• Determinari hematologice – hemoleucograma, VSH
• Determinari enzimatice – pot oferi date despre agresivitatea tumorii, sunt markeri de prognostic in anumite cazuri
• Determinari antigenice – Ag oncofetale sau Ag tumorali, mai importanti pentru urmarirea postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9)
• Determinari hormonale – HCG, tiroglobulina, CA, serotonina, hormonii ectopici
• Procente serice/urinare modificate – prct Benee-Jchnes hidroxiprolina/creatinina
• Modificari de expresie a unor oncogene/antioncogene – p53, BRCA
• Determinari imunologice
• Examen citologic
  • Citologia exfoliativa Papanicolau, secretii (suc gastric, secr bronsica, urina, lichid pleural, acita)
  • Amprenta tumorala
  • Citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide
• Biopsia
  • Punctie cu ac gros (rec de fragmente tumorale)
  • Biopsie invazionala
  • Biopsie excizionala (inlaturarea tumorii cu maqrginile de tesut sanatos)
• Examenul anatomopatologic

Complicatiile indirecte ale cancerelor = Paraneoplazii

• Sunt manifestari clinice si biologice la distanta de tumora primara
• Patologie e multifactoriala:
  • Producerea de substante polipeptidice cu activitate similara anumitor hormoni
  • Eliberarea unor PG, enzime/antigene oncofetale
  • Modificari ale imunitatii
  • Producerea unor receptori ectopici si/sau blocarea unor receptori normali de catre substante hormon-like secretate de tumora
  • Afectari nedeterminate

Clasificare a paraneoplaziilor:

1. endocrine
2. hematologice
3. musculo-cutanate
4. neurologice
5. osteoarticulare
6. gastro-intestinale
7. renale
8. casexie paraneoplazica
9. prurit paraneoplazic

Urgente in oncologie

Sunt complicatii ale cancerelor sau ale tratamentelor acestora ce pun in pericol viata sau duc la modificari ireversibile.

Pot aparea        la momentul diagnosticului

                        in timpul tratamentului

                        tardiv in istoria naturala a bolii ca rezultat al evolutiei acesteia

Principalele urgente:

• cardiovasculare (tamponada cardiaca)
• respiratorii
• renale
• metabolice
• gastro-intestinale
• neurologice – sdr de hipertensiune intracraniana (apar metastaze sau tumori primitive in cap sau compresie in caz de metastaza osoasa)

Supravegherea

• depistarea si tratarea recidivelor locale si a metastazelor la distanta
• descoperirea si tratarea efectelor adverse ale medicamentelor

Perioade:

• imediat postoperator – intre prima zi si 2 luni de tratament – se urmaresc efectele adverse ale medicamentelor
• perioada de risc – 2 luni – 5 ani de la terminarea tratamentului – se urmaresc recidivele si metastazele. Areloc recuperarea bolnavului
• perioada de securitate relativa – dupa 5 ani de la incheierea tratamentului. Riscul scade progresiv

Ritmicitatea

• primii 3 ani – la 3 luni
• urmatorii 2 ani – la 6 luni
• apoi control anual

Cuantificarea raspunsului tumoral:

Vindecare

• statistic = supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea pupulatiti din care a fost selectionat
• clinic = riscul de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat e identic cu acela al unei persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala
• intelectual = probabil decesul prin alta cauza decat cancer

Esec terapeutic

• esec tumoral – inf tratament loco-regional
• esec ganglionar – evolutia adenopatiilor regionale – se asociaza cu persistenta tumorilor primare/indepartate
• esec metastatic – evolutie la distanta – principala cauza de esec

Raspunsul la tratament

Raspuns obiectiv

• remisiune completa – disparitia completa a tuturos leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptamani
• remisiune partiala – reducerea cu cel putin 50% a leziunilor observate (timp de cel putin 4 saptamani) fara aparitia altor leziuni
• boala stationara – leziunile existente s-au redus cu mai putin de 50% sau au crescut cu pana la 25% dar nu au aparut leziuni noi
• boala evolutiva – leziunile existente au crescut cu mai mult de 25% sau au aparut leziuni noi

Raspuns subiectiv

• se apreciaza cu
  • indici de performanta
  • curba ponderala
  • complianta/acceptabilitatea tratamentului = proportia de bolbavi care au urmat tratamentul
  • calitatea vietii: psihic, spirit, social
  • criterii economice: evolutia cost/beneficiu

  &nsb

  Noi tehnici de detectare a cancerului

   

    Rezonanta magnetica (RMN) – foloseste un camp magnetic ce furnizeaza imagini ale tesutului mamar dupa injectarea cu un lichid colorat. Densitatea sanului nu influenteaza RMN-ul. Poate depista cancerul pana la 97% din cazuri. Totusi, RMN-ul evidentiaza si zone care nu sunt canceroase. Aproape 60% din ceea ce detecteaza sunt alarme false in urma efectuarii biopsiei. Aceasta tehnica se foloseste mai mult in studii stiintifice.

    Scintigrama mamara – se bazeaza pe principiul conform caruia celulele canceroase sunt, din punct de vedere metabolic, mai active decat cele normale. O camera de luat vederi speciala urmareste ce se intampla acolo unde se grupeaza agentii radioactivi injectati – acesta fiind un semn al unei tumori maligne.

    T-scan – prin aceasta procedura se evidentiaza tumorile prin intermediul electricitatii. Dupa ce este trimis un impuls electric cu tensiunea de 1volt prin mana pacientei, proba T-scan trece la sani si posibilele tumori apar ca niste pete albe pe monitorul computerului. Daca rezultatele mamografiei si ale ecografiei sunt neclare, T-scan-ul il poate ajuta pe medic sa hotarasca daca biopsia e inevitabila.