Ingrijirea pacientului cu spondilita anchilozanta inflamatorie

Ce este Spondilita Anchilozanta?

Spondilita Anchilozanta este o afecţiune cronică inflamatorie a scheletului axial, dar şi a articulaţiilor periferice, având o evoluţie progresivă spre anchiloză.

Etiologie:

– factori genetici:

• HLA-B27

– factori de mediu:

• infecţia enterală cu Klebsiella.

Tablou clinic:

– boală a bărbatului tânăr.

Afectarea articulară

Simptomatologie:

– debut:

• de tip central (dureri lombosacrate),
• de tip periferic (afectarea articulaţiilor periferice),
• de tip mixt.

– durere lombosacrată:

• debut insidios,
• persistenţă peste 3 luni,
• apărută în repaus, în a doua parte a nopţii, trezind bolnavul din somn,
• iradiată în fesă, pe traiectul nervului sciatic, până în spaţiul popliteu,
• alternantă („sciatica în basculă”),
• ameliorată prin exerciţii fizice,
• agravată după repaus prelungit,
• însoţită de redoare matinală (peste o oră).

– durere toracică, mai intensă nocturn, accentuată de tuse şi inspiraţia profundă, cu iradiere pe traiectul nervilor intercostali,

– limitarea amplitudinii mişcărilor respiratorii,

– durere, redoare cervicală,

– dureri la nivelul articulaţiilor mari ale membrelor inferioare (de tip inflamator, localizare asimetrică),

– dureri la nivelul joncţiunii costosternale, crestei iliace, proceselor spinoase, marelui trohanter, tuberculilor tibiali, călcâiului (semn de entezită!):

• talalgii (consecinţa tendinitei achiliene sau fasciitei plantare).

– manifestări generale:

• subfebrilităţi,
• anorexie,
• scădere ponderală,
• transpiraţii nocturne.

Examenul clinic

– sensibilitatea articulaţiilor sacroiliace:

• îndepărtarea/apropierea crestelor iliace;
• exercitarea unei presiuni asupra lor;
• hiperextensia şoldului.

– sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase;

– contractura muşchilor paravertebrali;

– limitarea anteflexiei coloanei lombare:

• distanţa degete-sol;
• manevra Schöber.

– limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;

– ştergerea lordozei lombare;

– cifoză toracală (în jumătatea superioară a coloanei toracale);

– diminuarea expansiunii cutiei toracice, cu respiraţie de tip abdominal;

– limitarea mobilităţii coloanei cervicale (flexie anterioară):

• distanţa occiput-perete;
• distanţa bărbie-stern;
• flexie laterală;
• rotaţia capului.

– fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana vertebrală devine rigidă,

cu ştergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară, protecţia anterioară a coloanei

cervicale, iar şoldurile şi genunchii sunt fixaţi în flexie.

Afectarea extraarticulară

– afectare oculară:

• uveită acută anterioară unilaterală.

– afectare cardiovasculară:

• insuficienţă aortică,
• tulburări de conducere atrio-ventriculare.

– afectare renală:

• nefropatie glomerulară cu depozite mezangiale de IgA,
• amiloidoză renală.

– afectare pulmonară:

• fibroză pulmonară (în special în lobii superiori),
• chiste pulmonare.

– afectare neurologică:

• sindrom de coadă de cal.

Explorări paraclinice

– hemoleucograma:

• anemie normocromă, normocitară.

– sindrom inflamator:

• creşterea VSH,
• creşterea fibrinogenului,
• creşterea proteinei C reactive,
• creşterea α2 globulinelor.

– anomalii imunologice:

• creşterea IgA,
• HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

– examen radiologic:

• articulaţii sacroiliace (sacroileita):
• grad 0: aspect normal;
• grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei;
• grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante ale articulaţiei);

• grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea spaţiului articular („margine de timbru poştal”);

• grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune şi dispariţia spaţiului articular.
• coloană vertebrală:
• aspect pătrat al vertebrelor (profil),
• sindesmofite,
• rectitudinea coloanei lombare,
• tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză osoasă a articulaţiilor interapofizare, calcificare a liga-mentelor interspinoase).

• eroziuni la nivelul simfizei pubiene;
• spiculi osoşi la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii ischio-pubiene, marelui trohanter (entezită);

• articulaţii periferice:
• îngustarea spaţiului articular,
• scleroză subcondrală,
• osteofite marginale,
• anchiloză osoasă (tardiv).

Diagnostic pozitiv:

– criterii clinice:

• durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni, ce se ameliorează prin exerciţii şi nu dispare în repaus;

• limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
• limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate.

– criterii radiologice:

• sacroileită bilaterală, gradul II-IV,
• sacrileită unilaterală, gradul III-IV.

Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic radiologic), asociată cu cel puţin un criteriu clinic.

Diagnostic diferenţial:

– hernia de disc,

– spondiloza hiperostozantă,

– boala Scheuerman,

– boala Paget,

– sacroileita septică,

– neoplazii,

– poliartrita seronegativă.

Evoluţie, prognostic:

– prelungită, ondulantă, cu exacerbări şi remisiuni;

– rareori, evoluţia este gravă, progresând spre anchiloză într-un interval scurt de timp;

– prognostic dependent de:

• vârsta debutului,
• prezenţa manifestărilor extraarticulare,
• prezenţa oligoartritei,
• prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale,
• prezenţa dactilitei.

Complicaţii:

– amiloidoză renală,

– tulburări de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular complet),

– insuficienţă cardiacă,

– infecţii respiratorii,

– insuficienţă respiratorie,

– fracturi ale coloanei rigidizate.

Tratamentul Spondilitei Anchilozante

Obiectivele terapiei

Principalele obiective ale terapiei(depinzând de etapa evolutivă) sunt:

• Ameliorarea durerii
• Combaterea procesului inflamator
• Combaterea contracturii
• Prevenirea deformărilor şi anchilozelor şi periferice, cu menţinerea unei posturi corecte a coloanei şi menţinerea funcţiilor articulaţiilor centurilor.
• Menţinerea unei bune ventilaţii toracice.
• Corectarea şi recuperarea unor deformări şi anchiloze.

Tratament igieno-dietetic al Spondilitei Anchilozante:

• odihnă pe pat tare, fără pernă,

Tratament  medicamentos al Spondilitei Anchilozante :

Această terapie are în vedere combaterea durerii şi a inflamaţiei.

Medicaţia de bază este reprezentată de antiinflamatoarele nesteroidiene dintre care cele mai active sun fenilbutazona şi indometacinul.

Desigur se pot folosi şi alte antiinflamatoare din clasa AINS, sau se pote schimba periodic antiinflamatorul pentru a evita instalarea toleranţei şi pentru a augumenta efectul antialgic.

Medicaţia corticoidă are o eficacitate scpzută şi este mai puţin utilizată decât în poliartrita reumatoidă.

Alte tipuri de medicaţie au valoare redusa în spondilita anchilopoietică forma centrală, intrând în discuţie eventual în spondilita anchilopoietică forma periferică.

• antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin);
• corticoizi (administrare locală în cazul artritelor periferice, entezitelor, iritei acute);

• sulfasalazina (artrite periferice);
• terapie biologică (infliximab).

Tratamente de recuperare medicala

• Fizioterapie,

• Termoterapia

  Principalul sau scop este de a favoriza programul postural şi de mişcare prin efectul antalgic,decontracturant şi sedativ pe care îţ produce.De asemenea,se contează şi pe beneficiile hipertermiei în sine,generatoare de vasodilataţie, urmată de ameliorarea nutriţiei tisulare, intensificarea eliminării catabolişilor şi îmbunătăţirea unor funţii imunologice.

• Băile generale calde

  Această baie caldă ameliorează senzaţia de redoare matinală şi durerea, are efect decontracturant şi creşte complianţa ţesuturilor creând condiţii optime pentru kinetoterapie.

• Băile hiperterme

  Sunt tot băi generale şi se recomandă de 2-3 ori pe săptămână.Ele se aplică sub formă ascendentă pornindu-se de la temperatura de 36°-37°C şi crescânu-se temperatura până la 40°-44°C.

• Termoterapia locală

  Se adresează în special regiunii lombosacrate, corespunzătoare articulaţiilor sacroiliace şi se realizează cu perna electrică,catalpasme cu sare şi împachetări cu parafină.Termoterapia locală este indicată în aplicarea pe zonele dureroase cu contractură şi redoare în perioada entezelor inflamatorii.

• Electroterapia

  Se folosesc:

  • Diatermia cu unde scurte în scop analgetic şi reducerea spasmului muscular paravertebral;
  • Diatermia cu ajutorul curentului de înaltă frecvenţă în ideea unei încălziri mai profunde;
  • Ultrasunetul pentru obşinerea de efecte termice selective la nivelul interferenţelor,ceea ce permite creşterea temperaturii la nivelul ţesuturilor mo ale articulaţiilor.Tot cu ultrasunet se poate asigura vehicularea transcutanată aunor substanţe cu efect benefic asupra inflamaţiei(ultrasonoforeză).

   

  Curentul galvanic

  Se bucură de proprietăşi antalgice(anod),decontracturante(catod) şi antiexudative (ambii poli).

   Curentul diadinamic

  Sunt utilizaţi în scop biotrofic resorbtiv şi inhibitor antialgic.

  Curentul interferenţial

  În spondilita anchilopoietică se utilizază de preferinţă frecvenţe între 12-200 Hz, care asigură un efect combinat antialgic şi decontracturant.

• Masajul

  Poate fi folosit ca un mijloc complementar de tratament în scop sedativ şi decontracturant.

Kinetoterapia

Obiectivele kinetoterapiei:

• Corectarea/Menţinerea aliniamentului corec al corpului;
• Refacerea/menţinerea supleţii articulare;
• Refacerea/Menţinerea tonusului muscular paravertebral;
• Menţinerea amplitudinii mişcărilor respiratorii

Stadiul I

Această boală cunoaşte o evoluţie de cele mai multe ori îndelungată şi specialiştii au căzut deacord asupra apatru stadii de evoluşie, apreciindu-se funcţionalitatea coloanei din punct de vedere articular şi muscular.În spondilita anchilozantă obiectivele se subordonează stadiilor de evoluţie.

În stadiul unu de evoluţie activitatea coloanei este cvasifuncţională.Practic,dacă boala este depistată din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte tarziu,pacientul având o viaţă absolut normală.Din punct de vedere kinetic ne vom propune în perioadele de puseu o poziţionare a corpului corectă(pat tare cu o pernă mică sub ceafă) şi apoi de îndată ce se retrage la faza subacută şi cronică exerciţii de forţă şi mobilitate în  toate axele şi planurile anatomo – fiziologice.

Respiraţia va fi intens întrebuinţată, o dată pentru o bună oxigenare în cadrul efortului apoi pentru obţinerea unui ritm de lucru optim.Foarte important este ca să preântâmpinăm pierderea mobilităşii în articulaţiile costo-vertebrale.Pacientul trebuie conştientizat de efectele bolii în stadiile avansate, de însuşirea igienei zilnice şi a necesităţii efectuării unui program zilnic cu exerciţii cu exerciţii simple şi eficiente

Stadiul II şi III

Stadiile doi şi trei au ca evoluţienpăstrarea şi recâştigarea mobilităţii coloanei, dacă este posibili revenirea la starea de mobilitate avută înainte de ultimul puseu.Este importantă păstrarea mobilitpţii la articulaţiile sus menţionate, mai ales a celor costo-vertebrale.O anchiloză parţială în aceste articulaţii duce la diminuarea expansiunii toracice în inspiraţie şi expiraţie, ceea ce este grav pentru ventilaţia pulmonară cu toate consecinţele.

Stadiul IV

Stadiul patru pretinde conservarea cât mai bună a mobilităţii restante în segmentele afectate şi o preocuparea majoră pentru mobilitatea coloanei în segmentul cervical.Umerii şi şoldurile, fiind afectate şi ele, kinetoterapia va pune accent deosebit şi pe păstrarea mobilităţii articulare şi a forţei musculare la nivelul acestor zone anatomice.Practic,stadiul patru de evoluţie clinică poate fi bine tolerat de pacient dacă din punc de vedere funcţional pacientul ramâne în stadiul trei.

Kinetoterapia reprezintă metoda terapeutică care trebuie să constituie o permanenţă în tratamentul spondilitei anchilopoietice, excepţie făcând doar puseele scurte de activitate a bolii.

Kinetoterapia de imobilizare(akinezia)

Igiena şiu cura postural precum şi unele măsuri ortotice sunt hotărâtoare pentru prevenirea şi corectarea unor atitudini nefiziologice pe care cu timpul tind sa le adopte bolnavii cu SA decând invluntar şi pe nesimşite cerinşei de aşi minimaliza durerea.

Repausul absolute la pat este rar indicat şi rezervat numai bolnavilor cu puseuri evolutive  severe  şi alterarea stării generale.De îndată ce medicaţia antiinflamatoare li antialgică şi-a facut efectul, spondiliticul este încurajat să renunţe la imobilizarea totală, mai intâi schimbîndu-şi des poziţia în pat, apoi introducînd perioade din ce în ce mai lungi şi mai frecvente de şedere pe scaun şi ambulaţie până la reluarea plenară a activităţilor cotidiene.Măsurile de igienă postural şi exerciţiile postural se referă la ortostatism, clinostatism şi poziţia şezândă.

Bolnavii cu SA trebuie sfătuiţi sa-şiu supravegheze permanent atitudinea corectă în staţiune ca şi în mers, concentrându-se indeosebi asupra menţinerii capului ridicat, cu privirea îndreptată înainte şi a retropulsiei umerilor.Ei v-or fi încurajaţi să adopte de cel puţin 3 ori pe zi,pentru cateva minute,o pozişie în oprtostatism cu spatele la perete în aşa fel încât acesta să fie atins cu călcâiele,umeri şi ceafă.Conştientizarea kinestezică a acesteia serveşte ca referinţă pentru atitudinea pe care subiectul ar trebui să o adopte în tot cursul zilei.

Kinetoterapia active(exerciţiile terapeutice)

Exerciţiile fizice ocupă şi ele un rol important în profilaxia atitudinilor vicioase şi corectarea celor deja realizate la bolnavii cu SA.În principiu, un program de acest fel trebuie introdus cât mai precoce, corespunzător gradat în funcţie de starea clinic a subiectului şi menţinut toată viaţa exceptând perioada scurtă a puseurilor de activitate.Având mereu în vedere regula nondurerii se poate recurge la medicaţie altialgică şi/sau termoterapie moderată pentru a facilita kinziterapia.

Deşi scopul principal in SA nu este intărirea forţei muscular ci imbunătăţirea mobilităţii articulare primele realizări kineziologice care se introduce sunt exerciţiile izometrice(statice) în cursul cărora subiectul este solicitat sa-şi contracte musculature paravertebrală şi a centurilor opuând forţa antagoniştilor, în aşa fel încât să nu se realizeze deplasarea în spaţiu a vreunui segment.

Asocierea masjelor uşoare pe faţa dorsal a trunchiului,cu scop sedative şi decontracturant,este dorit în această etapă.Exerciţiile dimanice sunt active asistate sau libere.Scopurile lor sunt multiole:asigurarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaşiilor centurilor, menţinerea poziţiei corecte şi prevenirea atitudinilor vicioase, tonifierea muculaturii antigravitaşionale şi postural, prevenirea contracturilor, menşuâinerea mobilităţii şi elasticităţii cutiei toracice stimularea activităţii aparatului respirator şi circular, îmbunătăţirea troficităţii generale şi asigurarea tonusului neuropsihic.

Încă din perioada repausului relative se implementează un program de kinetoterapie liberă,mai întâi relaxantă constând din schimbarea repetată a posturii(în pat sau pe scaun), apoi de distensie, încercând în moid repetat să se atingă limita extremă a mişcării în mia multe sensuri, cu accent pe extensie.Treptat se trece la eexerciţiile libere care trebuie sa fie în primul rând vertebrale şi respiratorii.Programul de cultură fizică medical incepe sub supravegherea unui kinetoterapeut calificat în sala de gimnasică, unde se pot utiliza dotările commune, fixe sau mobile, şi se continuă la domiciliu în 2-3 şedinţe cotidiene de câte 15-30 minute pentru toată viaţa adaptîndu-l după caz.

Exerciţiile de asuplizare a coloanei vertebrale se execută de preferinţă din poziţii „joase” şi se recomandă spondiliticului sub forma unui ansamblu coerent, accentuînd asupra celor care corespund regiunii mai severe afectate.Acestea vor fi completate după caz cu mişcările adresate aticulaţiilor periferice.În acest sens, programului kinetoteraeutic pentru şolduri este de primă importanţă la spondiliticii cu coxită.

Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondilită anchilozantă; dacă tratamentul medicamentos este absolut necesar, menținerea funcționalității și reeducarea funcțională a articulațiilor interesate are o importanță fundamentală pentru prevenirea, întârzierea și corijarea deformărilor articulare, posturale și ale aliniamentului.

Deși medicația contribuie la menținerea/refacerea amplitudinii de mișcare prin starea de indoloritate și controlul procesului inflamator, metodele și tehnicile kinetice sunt cele care asigură funcționalitatea optimă, corectă a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită anchilozantă. De asemenea, prin kinetoterapia respiratorie este posibilă menținerea funcției respiratorii cu prevenirea decompensării ventilatorii.

Efectuarea unui program de exerciții medicale într-un cabinet de gimnastică medicală (kinetoterapie) are un rol foarte important în menținerea forței musculare și a independenței personale. Kinetoterapia ajută la creșterea mobilității articulare, la creșterea tonusului muscular, favorizează circulația sanguină de întoarcere și contribuie la controlul obezității.

Tratamentul de reeducare și recuperare (kineziterapia) vizează corijarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea funcției respiratorii, prevenirea și corectarea deformărilor articulare.

Bine tratată, spondilita anchilozantă, chiar după ani de evoluție, permite o activitate profesională normală. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controlează la 1, 2 sau 3 luni. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastică medicală și exerciții de postură cu capul perfect drept, călcâiele, sacrul și occiputul în contact cu peretele.

În unele cazuri se recomandă hidro-kineziterapia (mișcări in apă), practicarea înotului (pe o parte, apoi pe spate și la urmă bras), masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, frământare, vibrații), electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie.

Exerciţiile respiratorii urmăresc menţinerea unei ventilaţii adecvate în condiţiile redorii şi deformărilor pe care le poate realize boala la nivelul cutiei toracice.Ele trebuie introduse cât mai precoce în cadrul unui program progresiv.

Programul de mişcare a bolnavilor in SA este facilitate în condiţiile imersiei în apă caldă(28-32˚C).Efectul sedative antialgic şi decotracturant face ca hidrokinetoterapia sa fie indicată imediat după puseul infmator, mai întâi ca ralizarea kinetoterapeutica activă liberă de relaxare, apoi asistată în cadrul căreia se contează pe descărcarea articulaţiilor(cu90% şi chiar mai mult în cazul apei sărate) şi facilitarea mşcării.Metoda poate fi aplicată chiar şi în condiţiile unei simple băi domestic.Hidrokinetoterapia contrarezistentă îşi găseşte aplicarea mai ale sub forma înotului therapeutic(lateral,pe spate sau în stilul brasse).

Ultima etapă a tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci ușoare, adaptată posibilităților bolnavului (cartonaj, împletit, artizanat etc), sub control medical.

În perioadele de acalmie indicația este de cură de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Înotul în bazine calde are un rol deosebit pentru menținerea echilibrului muscular al coloanei. Tratamentele balneare sunt indicate la bolnavii de spondilită, după ce s-a normalizat VSH sau a scăzut sub 30 mm la oră. De obicei, trimiterea la cură balneară se va face după efectuarea unui tratament cu unul din medicamentele antiinflamatorii amintite mai sus. Cele mai indicate stațiuni pentru bolnavii cu spodilită sunt cele de pe litoral: Techirghiol, Eforie Nord și Sud, care oferă avantajul înotului în lac. Bolnavii care au și obezitate, pot beneficia de tratament balnear la Herculane. Alegerea tratamentului balnear rămâne o sarcină a medicului care va alege momentul prescrierii.

De o mare importanță pentru menținerea tonusului musculaturii vertebrale este sportul cu mingea. Sporturile cele mai indicate sunt voleiul și baschetul, având grijă să nu se efectueze antrenamente obositoare. Pentru a preîntampina oboseala, se recomandă ca exercițiile să nu depășească durata de 30 de minute.

Roentgenterapia a dat rezultate bune în formele rezistente la tratamentele medicale și va fi de asemenea indicată de medicul curant.

Este folosită pentru efectul său antiinflamator. Este utilă chiar în formele incipiente de boală (suspecte), în doze antiinflamatorii de 450 – 600 r, doza totală, în ședințe la 2 zile interval, reluate după 3-6 luni. Se va ține seama de vârsta bolnavului și se vor lua precauțiile necesare.

Terapii alternative în spondilita anchilozantă

Homeopatia

Dieta are un rol important în menținerea sub control a simptomelor în spondilita anchilozantă, și constă în păstrarea unui raport optim între aportul de glucide, proteine si calciu, ceea ce duce la prevenirea osteopaorozei și prevenirea excesului ponderal.

Sunt recomandate să nu lipsească din dieta cerealele, dar și legumele și fructele.

De asemenea, s-a dovedit eficiența curelor cu suc de orz verde, a celei cu sevă de mesteacăn, sau a celei cu boabe de ienupăr.

Dintre plantele cu efect asupra spondilitei anchilozante sunt: crețușcă, scoarța de salcie, gheara-diavolului, rădăcina de osul-iepurelui, trifoiul roșu, coada calului, salvia, urzica vie, pelinul, troscotul și frunza de mesteacăn.

Gemoterapia este o ramură a fitoterapiei, care face trecerea între aceasta si homeopatie, ca mod de preparare si ca mecanism de actiune. Gemoderivatele sunt extracte hidro-glicero-alcoolice din țesuturi embrionare de plante, în diluție decimală. Atât țesuturile tinere de plante, cât și diluția decimală, conferă gemoderivatelor virtuți terapeutice deosebite.

O componenta foarte importanta a tratamentului în spondilita anchilozanta, o reprezinta masajul. Robert Tisserand, în volumul sau numit «Arta aromaterapiei », spune: « Ca sa poti vindeca, trebuie sa fii capabil sa simti simpatie, compasiune si grija pentru persoana cealalta. Cu cât pui mai multa concentrare si energie în masajul tau, cu atât mai usor va curge prin tine acea energie vindecatoare. Succesul nu depinde numai de tipul de masaj pe care îl faci sau cât de rafinata e tehnica pe care o folosesti, ci de starea mintii. Daca mintea îti este linistita si te simti relaxat, miscarile vor curge natural. »

Masajul aromaterapeutic este o combinatie de masaj suedez, masaj shiatsu sau tehnica orientala si masajul neuromuscular. Se va folosi uleiul de cimbru înglobat într-o crema. Acesta are efect emolient si de relaxare a musculaturii si tendoanelor contractate, responsabile de redoarea specifica bolii si care duce la instalarea pozitiilor vicioase. Se mai pot folosi uleiurile de lavanda, eucalipt, chiparos.

Legătura dintre boală și psihic

Boala creează o situaţie vitală nouă, ceea ce determină necesitatea unei adaptări şi a unui consum de energie, situaţie ce poate crea o importantă componentă nevrotică. Psihologic, subliniază Delay şi Pichot (1962), boala este o stare negativă, sănătatea exprimându-se printr-un sentiment de siguranţă, în timp ce boala se exprimă prin suferinţă şi sentimentul slăbiciunii.

Pacientul, după părerea lui Balint (1966), va veni la medic numai atunci când va transforma lupta cu problemele sale într-o maladie. Tot Balint arată că boala începe înainte ca medicul să intre în scenă. În această perioadă individul se retrage progresiv în mediul său şi îşi cultivă boala proprie. Deşi puţin cunoscută, această etapă are o importanţă primordială pentru viitorul bolnavului. Leriche (citat de Delay şi Pichot, 1962) subliniază că boala poate fi definită în trei moduri diferite: o anumită stare a corpului, o anumită interpretare a medicului, o anumită stare de conştiinţă a bolnavului.

Ideea că este imposibil să se despartă sănătatea corpului de cea a minţii a fost exprimată încă de timpuriu în „Cartea lui Iov“. Platon a formulat acest punct de vedere în Charmides: „Vindecarea multor boli este necunoscută doctorilor Greciei, deoarece ei neglijează întregul, care trebuie, de asemenea, studiat, pentru că partea nu se poate simţi bine dacă întregul nu se simte bine“. Sunt bine cunoscute structurile contrastante ale şcolii lui Hipocrate din Kos, bazată pe concepţiile dinamic, umoral şi psihosomatic, precum şi şcoala din Knidos cu viziune mecanică şi organică.

De multă vreme s-a constatat că relaţiile interumane influenţează esenţial performanţele psihice ale persoanelor, că ambianţa relaţională şi climatul psihologic au importanţă în organizarea şi conducerea energiilor umane, în productivitatea grupului de muncă, în educaţie.

Analizând boala şi problemele sale psihologice, psihologia medicală consideră că în determinarea bolii participă elemente foarte variate, ceea ce face ca aceasta să aibă felurite expresii. Găsim astfel în cadrul bolii atât manifestări legate direct de organicitate, dar şi manifestări funcţionale, biochimice şi, mai ales, suferinţa subiectivă, prima care preocupă pe bolnav. În acest fel, boala poate fi considerată ca o sinteză, realizată de bolnav, a tuturor senzaţiilor sale, pe care le trece prin filtrul psihicului său şi care, din acest motiv, reprezintă o reflectare fidelă a procesului fizio-patologic. Conştiinţa bolii este elementul care domină disproporţional asupra substratului real organo-lezional, rezistenţa la boală depinzând întotdeauna de imaginea pe care bolnavul şi-o face faţă de boala sa, de puterea pe care crede că o are pentru a înfrunta boala şi de încrederea în terapeut.

În cadrul acestui contact interpersonal, terapeutul şi bolnavul nu se găsesc pe poziţii similare; bolnavul este cel mai dezavantajat, aflându-se sub influenţa suferinţei fizice şi morale, a reacţiei psihologice create de această situaţie, resimţind o stare de nesiguranţă.

În relaţia terapeutică, se poate considera că terapeutul este stăpânul teritoriului său şi atunci el îşi va dirija pacientul, centrându-se pe trăirile sale psihice şi fizice, sau se poate considera că pacientul este stăpân pe teritoriul său şi atunci terapeutul va trebui să-l urmeze, să-l însoţească şi să-l supravegheze în permanenţă, adaptându-se lui în permanenţă, pentru a determina apariţia efectului terapeutic. Este absolut necesară stabilirea unui climat de încredere reciprocă, de o relaţie creatoare, în care fiecare dintre părţi poate acţiona – în funcţie de evoluţie – astfel:

– face primul pas când simte că celălalt este pregătit

– acţionează şi reacţionează

– supraveghează şi dirijează relaţia în diverse direcţii.

Bolnavul este înainte de toate un om, adică un organism viu, conştient de faptul că are un suflet. El trebuie făcut să considere boala ca o ocazie de a se dezvolta, de a evolua. Terapeutul trebuie să convingă persoana bolnavă să-şi dezvolte toate aspectele personalităţii pentru ca boala să nu constituie o ocazie de a se retrage, de a rămâne pasiv.

Dacă bolnavul nu găseşte ascultare, dialog, dacă nu este respectat de către terapeut, care trebuie să fie interlocutorul său privilegiat în cele trei dimensiuni (fizică, psihologică şi spirituală), îşi pierde speranţa şi încrederea în terapeut, terapie şi în capacitatea proprie de autoîngrijire şi autovindecare.

Boala generează stres psihic prin două mari grupe de agenţi stresanţi: situaţie existenţială de impas creată prin apariţia, desfăşurarea şi consecinţele bolii şi disconfort psihic şi somatic reprezentate de un cortegiu de suferinţe fizice şi psihice inerente.

Există mai multe variante de acceptare sau de amânare ori chiar de refuz al bolii.

Gradul de stres psihic sporeşte considerabil dacă schimbările survenite în viaţa bolnavului sunt de lungă durată, multiple ori au o amplitudine considerabilă, mai ales când ele ating anumite câmpuri de preocupări în care subiectul are o investiţie afectivă majoră. De asemenea, răspunzătoare pentru apariţia precoce a stresului psihic este şi posibilitatea ca bolnavul să poată anticipa întregul cortegiu de neplăceri pe care îl va reprezenta boala apărută, relevarea treptată a dificultăţilor care îl aşteaptă fiind mai puţin stresantă (la majoritatea bolnavilor) decât perspectiva lor, fie ea şi numai aproximată.

Indivizii reacţionează în mod diferit în faţa bolii iar, pe plan psihic, sunt de asemenea influenţaţi diferit.

În mediul lor familial, spondiliticii cu forme avansate de boală se văd, uneori, în situația de a-și pierde afecțiunea și solicitudinea partenerului conjugal și a copiilor. Este rolul medicului de a face ca membrii familiei să înteleagă natura bolii și posibilitățile lor de prevenire a handicapului motor grav, cu scopul de a încuraja eforturile susținute, și adesea generatoare de discomfort pentru alții, pe care trebuie să le facă zi de zi bolnavul în scopul conservării funcționării.

Activitatea sexuală poate pune probleme spondiliticului din cauza rigidității spinale. Lipsa de informații, teama, naivitatea și rușinea pot fi cauzele pentru care acest aspect important al vieții familiale este lăsat la o parte, generând animozități, și în cele din urmă compromiterea relațiilor în cadrul cuplului conjugal. Este, deci, necesar ca prin discuții, în care falsa pudoare nu are ce căuta, medicul să caute solutii, care în principiu, țin de adaptarea practicilor sexuale la limitarea funcțională a cazului respectiv.

Concluzii

Bolnavii cu Spondilita Anchilozanta  trebuie sa fie convinşi că perspectivele lor funcţionale depind de seriozitatea cu care se supun recomandărilor medicale şi că oricât le-ar fi de greu sa înțeleagă,beneficiile terapeutice nu depind atât de medicaţie cât de un program strict de exerciţiu fizic.