Spondilita anchilozantă (S.A)
Istoricul bolii
Verticalitatea nu o căpătăm cadou de la bun început, ci ne este dată din naştere doar ca posibilitate. Fiecare individ în parte trebuie să şi-o obţină la rândul său prin muncă. Medicii vorbesc despre faptul că filogeneza (procesul evoluţiei speciei) şi ontogeneza (dezvoltarea fiinţei individuale) corespund. Adică omul care se află în creştere mai trebuie să parcurgă încă o dată etapele esenţiale ale dezvoltării rasei umane într-o formă prescurtată, oarecum simbolică.
Reumatismul nu este o boală ce vine o dată cu vârsta, ci este o boală de care suferă deopotrivă persoane trecute de mijlocul vieții, cât și tineri și chiar copii. Toate afecțiunile reumatice seamănă între ele, deși au etiologii diferite. Multe dintre bolile reumatice sunt cronice, aceasta însemnând că nu se pot vindeca definitiv, dar în urma tratamentului putem avea perioade în care să dispară complet simptomatologia acestei afecțiuni.
Spondilita anchilozantă este o formă de reumatism inflamator cu localizare vertebrală, uneori poate debuta cu simptome articulare (la genunchi, gleznă), cu mulți ani înaintea localizării vertebrale, alteori se anunță prin lumbago și sciatică persistentă. Cei care au descris boala au fost Pierre-Marie Strumpell şi mai târziu Bechterew ale căror nume au fost folosite pentru a descrie formele clinice ale bolii.
C.G. Jung afirma că ,,funcţionări defectuoase ale sufletului pot duce la importante tulburări ale corpului, după cum, în mod reciproc, o afecţiune fizică poate antrena o suferinţă a sufletului“. Pentru C.G. Jung „corpul şi sufletul nu sunt principii distincte, ci ele constituie mai curând o singură şi aceeaşi viaţă“ şi, din acest motiv, rareori se întâmplă ca o boală fizică să nu aibă o complicaţie morală, precum şi, în mod invers, o suferinţă fizică să nu fie determinată de cauze psihice.
Calitatea vieții pacienților cu spondilită anchilozantă este afectată, aproape toți cei diagnosticați prezentând oboseală marcată, durere și redoare articulară. O treime dintre ei nu se pot deplasa, modificarea indicilor funcționali în cazul acestor pacienți fiind una dintre cele mai marcate comparativ cu ale afecțiuni invalidante.
Tratamentul acestei afecțiuni este complex și implică, mai mult decât în alte cazuri, modul în care bolnavul coopereaza cu terapeutul și voința sa de a participa în mod activ la desfășurarea tratamentului. La fel de complex este, însă, rolul terapeutului, pentru că, acest rol implică, pe de o parte, componenta de psihoterapie, iar, pe de altă parte, componenta fizică și componenta terapeutică propriu-zisă.
Este foarte important ca, bolnavul cu spondilită anchilozantă, să aibă moralul unui luptător, pentru aceasta învingându-și momentele de depresie și teama de evoluție a bolii. Discuțiile terapeut-bolnav trebuie să fie frecvente, asigurând o bună comunicare între cei doi, iar atitudinea terapeutului să fie una suportivă, mai mult decât în cazul altor boli. La rândul său, bolnavul trebuie sa înteleagă cât de importante sunt exercițiile fizice în păstrarea unei mobilități mulțumitoare.
Este indispensabil ca terapeutul să ţină cont de importanţa relaţiei terapeut-bolnav şi mai ales de influenţa acesteia asupra procesului de vindecare; în cadrul acestei relaţii terapeutul este primul instrument terapeutic.
Terapeuţii trebuie să înţeleagă că este necesar să-l lase pe pacient să se exprime, şi să-i dea această posibilitate atunci când el trece prin momente dificile, dureroase. Acest lucru presupune o atenţie deosebită în ceea ce priveşte asigurarea timpului şi spaţiului necesare pentru crearea unei relaţii optime. În cadrul relaţiei de primă importanţă fiind încrederea reciprocă (care este şi un factor de reuşită a tratamentului), trebuie să i se dea posibilitatea pacientului să exprime şi să-şi trăiască sentimentele şi durerea, fără a fi reprimate şi fără ca terapeuţii să descurajeze această exprimare prin expresii de genul necorespunzător sau deranjant. Interzicând pacientului, prin privire sau cuvinte de dezaprobare, să se exprime, creşte gradul de depenenţă a sa faţă de terapeut şi sentimentul că mediul medical are o putere deosebită asupra lui. Atunci bolnavul se simte singur, fără utilitate, neînţeles şi devalorizat, ceea ce agravează cu siguranţă problematica care a favorizat boala.
Te-ar putea interesa Ingrijirea Pacientului cu Spondilita Anchilozanta
Probleme de poziţie – probleme ale verticalității interioare
Poziţia exterioară corespunde celei interioare, respectiv o întruchipează. Dacă cineva încearcă să-şi mascheze poziţia interioară cu una exterioară adoptată conştient, le va sări curând în ochi celor din jur şi îi va crea probleme chiar celui în cauză. Pe de altă parte, modificări exterioare întreprinse conştient, de pildă în sensul unui ritual, pot crea cu uşurinţă realităţi interioare. Această idee stă la baza poziţiilor „asana” şi „mudra” din hatha yoga. Datorită conştientizării lor, din astfel de ritualuri nu va rezulta o suferinţă fizică, aşa ca din extenuările chinuitoare provocate de poziţiile defectuoase.
Dacă tabloul bolii îi impune cuiva o anumită formă a corpului, se va semnala şi o poziţie interioară corespunzătoare, ce-i drept inconştientă. Punctul decisiv pentru interpretări este dacă omul se identifică în mod conştient cu o poziţie sau i-a devenit victima inconştientă. Un om umil se poate simţi foarte bine într-o poziţie puţin înclinată şi cu ochii plecaţi, este posibil ca ea să nu-i provoace nici un fel de inconveniente. Aceeaşi poziţie o poate avea un altul în mod forţat, se poate simţi umilit în ea şi poate resimţi dureri corespunzătoare în legătură cu rezistenţa lui. O poziţie în sine nu poate fi deci încă echivalată cu un simptom de boală, decisivă este atitudinea pe care o adoptă cei vizaţi faţă de poziţia lor.
Descrierea principalelor forme clinice de boli reumatismale
În mod cu totul eronat se spune ”am reumatism„, acceptând ideea ca există o singură boală, recunoscând o cauză unică și implicit o soluție terapeutică unică pentru orice suferință articulară. Acest mod de a interpreta suferințele articulare este destul de răspândit, generând deopotrivă dezinformare, exagerări și panică în rândul bolnavilor.
Confuzia pornește de la faptul că se identifică durerea articulară, care este un simptom de alarmă în orice boală a aparatului locomotor, cu suferințele reumatismale.
Pentru a face un pas înainte este necesar să definim noțiunea de reumatism, veche de peste 2 milenii, și care a căpătat un alt conținut în decursul anilor.
Cuvântul reumatism este de origine greacă – reuma – și a fost atribuit inițial inflamațiilor acute, care interesau articulațiile sau țesuturile din jur și care erau precedate de infecții faringinene și amigdaliene.
Reumatismul nu este o boală nici recentă, nici izolată, ci este menționată în scrierile de acum 2000 de ani, sub această denumire fiind înglobate aproape 400 de afecțiuni. Există indicii că ereditatea joacă un rol esențial în transmiterea bolii și crearea predispoziției la aceasta. Oricum există familii ai căror membri nu se îmbolnăvesc de reumatism de generații. Reumatismul nu este o boală ce vine o dată cu vârsta, ci este o boală de care suferă deopotrivă persoane trecute de mijlocul vieții, cât și tineri și chiar copii.
Toate afecțiunile reumatice seamănă între ele deși au etiologii diferite.
Multe dintre bolile reumatice sunt cronice, aceasta însemnând că nu se pot vindeca definitiv, dar în urma tratamentului putem avea perioade în care să dispară complet simptomatologia acestei afecțiuni.
Astăzi, datorită multiplelor cunoștinte câștigate, înțelegem prin reumatism nu o singură boală, ci un grup de boli provocate fie de infecții, fie de procese de uzură a componentelor articulare care nu supurează și au ca simptome dominante dureri și incapacitate funcțională.
Deci, unele boli reumatice pot fi de natură infectioasă, iar altele de natură degenerativă. Astăzi se cunosc mai multe forme de boli reumatismale care sunt clasificate după cauzele declanșatoare și natura leziunilor articulare.
Termenii de spondiloartopatii sau de spondiloartrite definesc un grup de afecţiuni cu caracter inflamator, cu un profil genetic, clinic si evolutiv distinctiv faţă de artrita reumatoidă.
Entitaţile care compun grupul sunt: spondilita anchilozantă, artritele reactive artritele enteropatice, artrita psoriazică, spondiloartopatii nediferenţiat.
Spondilita anchilozantă (S.A.) este o afecţiune inflamatorie cronica de etiologie incomplet cunoscuta care afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si scheletul axial,uneori cu importantă interesare articulară periferică şi manifestari extrascheletice ca: fibroza pulmonară a lobilor superiori,insuficienţă aortică, afectare neurologică şi renală.
Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cu afectare predominantă a scheletului axial şi obligatorie a articulaţiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi gravitate diferite,articulaţiile periferice şi să realizeze potenşial o gama largă de determinări extraarticulare.Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelviană pînă la o suferinţă multisistemică gravă şi progresivă, între aceste extreme situîndu-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc.
Istoricul bolii Spondilita Anchilozanta
Istoric,afecțiunea cunoscută astăzi ca spondilită anchilozantă a fost descrisă în studiile paleontologice ale mumiilor egiptene provenind din dinastia a III-a(2900 î.H)
Descrierea modernă a bolii apartine lui Brodie(1850)/Acesta relatează cazul unui tânăr de 31 de ani care sufera de anchiloză vertebrală la care se asocia intermitent”inflamaţie severă a ochiului”.
Cadrul nosologic
Etimologic,termenul de spondilită anchilozantă derivă din grecescul ankylos (strâmb,curbat) şi spondylos(vertebră).
Istoria bolii a consemnat denumiri precum:spondilită anchilopoetica, pelvispondilită reumatismală, boală Pierre Marie, boală Bechterew, spondilită riyomelică şi chiar aceea de spondilită reumatoidă.
Actualmente,este unanim acceptat termenul de spondilită anchilozantă, prototip al familiei spondiloartropatiilor,cu intrunirea criteriilor ESSG.
Spondilita Anchilozanta mai este încă menţionată în literatură sub diferite denumiri sau eponime care reflectă tradiţia, tendinţa descriptivă sau mîndria naţională.
În lipsa unei denumiri care sa sugereze etiologia încă necunoscută a bolii, nosonimia corectă ar trebui să elimine eponimele menţionate, care nedreptăţesc cel puţin pe cei cîşiva autori englezi al căror aport în descrierea SA a fost fară indoială substanţial.
Etiopatogenie
Etiopatogenia spondilitei anchilozante este inca incomplet elucidată. Mecanismele mediate imun par a fi implicate,dovezi fiind puternica asociere a subtipurilor de HLA – B27 şi boala,niveluri serice crescute de IA si reactanţi de faza acută,precum şi profilul histopatologic inflamator al afecţiunii.
Tabloul Clinic
Spondilita anchilopoietică este o boală cu debut caracteristic la vîrsta tînără,care continuă să agraveze sănătatea cu un grad de disabilitate şi chiar de imobilitate severă pînă la sfîrşitul vieţii.Vîrsta medie la care se instalează primele manifestări este de 27 de ani, cu apogeul (80 % din cazuri) atins între 15-24 de ani şi 10 % din cazuri debutate înainte de pubertate.Dezvoltarea manifestărilor caracteristice bolii poate fi urmată de-a lungul a patru perioade : prodromală, de debut, de stare şi finală.
Debutul Spondilita Anchilozanta
Este insidios în 80 % din cazuri şi media intervalului care se scurge pînă la stabilirea diagnosticului oscilează între 7 – 12 luni. Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evidenţiat la 4 – 7 % dintre bolnavi, dar probabil este încă mai frecvent.Au fost citate observaţii în care factorul mecanic a aţionat asupra unei articulaţii periferice, chiar distale, care a devenit dureroasă şi tumefiată, manifestări care au persistat timp îndelungat,pînă la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial.
Spondilita Anchilozanta in forma juvenila
Formele infantilo-juvenile se SA, cele cu debut situat sub vârsta de 16 ani, alcătuiesc aproximativ 11% din totalul cazurilor.Acestea se deosebesc de formele adultului printr+o serie de particularităţi eoâpidemiologice,anatomoclinice şi biologice justificând descrierea separată.
SA juvenilă afectează predominant sexul masculin )raport 1 : 3,5 – 5 ) şi debutează după vârsta de 5 ani, cu incidenţă maximă între 10-14 ani.Primele manifestări sânt de regulă artritele periferice (50-91% din cazuri), care afectează îndeosebi membrele inferioare într-o distribuţie asimetrică, cu următoarea ordine a predilecţiei Ş genunchi, şold, gleznă.Instalarea fenomenelor de inflamaţie este mai frecvent insidioasă iar în evoluţie acestea sînt trenante, cu fluctuaţii evolutive de ordinul lunilor sau anilor.Debutul spinal este rar,chiar excepţional şi de obicei se scurg între 1-12 ani până la apariţia primelor semne de sacroileită sau spondilită.
Perioada de stare se caracteriză prin persistenţa artritelor periferice (39 % din cazuri), cu predominanţă localizate pe articulaşiile de susţinere şi relativa „scutire” a pumnilor şi mâinilor, afectarea vertebrală moderată cu prognostic funcşional bun.Bola nu antrenează de obicei tulburări e creştere, iar manifestările extraarticulare sunt similare cu cele observate la adult,poate cu creşterea frecvenţei afectării musculare.
SA juvenilă evoluează cu probe biologice de inflamaţie nespecifică (86,6 %), disglobulinemie (6,6%) şi lichid sinovial inflamator(tip II).Nivelurile complementului de exudatul articular nu sunt excesiv reduse.
Particularităţile radiologice ale SA juvenile pot fi astfel rezumate: sacoileită de grad moderat( predominant gradul 1 şi 2), aspect de vertebre pătrate, sindesmofitoză şi spondilodiscită infrecvent şi anchiloză osoasă rară.Fac excepţii cazutile descrise sub denumirea arthritis ankylopoietică generalistă juvenilis.
Explorări paraclinice pentru depistarea bolii Spondilita Anchilozanta
Examenul radiologic
Radiografia standard este cel mai preţios auxiliar paraclinic în Spondilita anchilopoietică.Avînd în vedere numeroasele aspecte radiologice pe care le poate îmbrăca boala la diferite sedii,este convenabilă o prezentare a acestora pe criterii topografice, cu menţiuni adecvate în legătură cu eventualele exigenţe de ordin ethnic
Tomografia computerizată
Este o investigaţie mai sensibilă în depistarea precoce a sacroileitei – pentru cazurile în care radiografia standard a articulaţiilor sacroiliace nu detectează modificări specifice la pacienţi cu context clinic înalt sugestiv pentru boală.Relaţiile obţinute sunt fidele în privinţa modificărilor osoase cum sunt eroziunile.
Rezonanţa magnetică
Este investigaţia imagistică cu cea mai înaltă sensibilitate – 95 % în identificarea modificărilor precoce la nivelul cartilajului, deci a alterărilor primordiale structurale ale cartilajului articular sacroiliac – sediul inflamaţiei caracteristice bolii.
Pentru acestea este indicată rezonanţa magnetică în secvenţă dinamică rapidă dupa injectarea intravenoasă de Gd-DTPA(gadolinium diethylenetriamine- pentaacetic acid).
Scintigrafia articulară
Utilizează izotopi de techneţiu sau stronţiu care se fixează electiv pe ariile afectate inflamator – la nivelul sacroiliac.Scintigrafia cantitativă sacroiliacă efectuată cu techneţiumeetilen difosfonat este o variantă tehnică mai sensibilă în depistarea relativ precoce a modificărilor de sacroileită, devansîndu-le pe cele radiologice.
Diagnosticul stadial
Diagnosticul stadial se face pe criterii clinice sau mai bine radiologice.Cele dintîi sînt pur descriptive şi se raportează la fazele de dezvoltare ale bolii (perioadaprodromală, de debut, de stare sau finală), în timp ce criteriul radiologi are o anumită pretenţie de cuantificare.Deşi ar exista alternative, s-a convenit considerarea, în acest scop, a modificărilor morfologice la nivelul articulaţiilor sacroiliace sombinată cu cele ale joncţiunii dorsolombare.
Stadializarea spondilitei anchilozante
|
Stadiul |
Criterii |
|
0 |
Modificări minore( „de impresie”) ale articulaţiilor sacroiliace |
|
1 |
Leziuni suspecte la nivelul articulaţiilor sacroiliace |
|
2 |
Leziuni sacroiliace certe |
|
3 |
Modificările stadiului 2 asociate cu altele tipice la nivelul coloanei vertebrale (vertebrală,sindesmofite,sinostoză certă a articulaţiilor interapofizare) |
|
4 |
Anchiloză sacroiliacă |
Spondilita anchilozantă
O formă de reumatism inflamator cu localizare vertebrală interesând predominat pe bărbații tineri – uneori poate debuta cu simptome articulare (la genunchi, gleznă), cu mulți ani înaintea localizării vertebrale, alteori se anunță prin lumbago și sciatică persistentă. Cei care au descris boala au fost Pierre-Marie Strumpell şi mai târziu Bechterew ale căror nume au fost folosite pentru a descrie formele clinice ale bolii.
Boala lui Bechterew (Spondilartrita anchilozantă, Spondilita ankilopoetică), numele latinesc al bolii lui Bechterew este Spondylitis Ankylopoetica. Asta înseamnă, literal: un proces de inflamare al articulațiilor vertebrelor care are ca urmare întepenirea acestora.
Denumirea de spondilită anchilozantă trebuie rezervată formelor evolutive avansate ale bolii. Astăzi diferitele denumiri pe care le întâlnim, nu trebuie considerate sinonimii, ci stadii precoce sau tardive al bolii. Astfel, termenul de pelvispondilită, este rezervat pentru formele de debut, în care inflamația este localizată la bazin; spondilta Bechterew reprezintă un stadiu avansat cu deformări cifotice ale coloanei toracale, iar spondilita Pierre-Marie-Stumpell definește formele însoțite de afectarea articulațiilor umerilor și coapselor.
Ca termen general este bine să fie utilizat termenul de spondilită reumatismală, atunci când nu se precizează vechimea sau sediul leziunii vertebrale.
Spondilita reumatismală face parte din grupul reumatismelor inflamatorii, care se localizează la coloana vertebrală. Se îmbolnăvesc cu predominanță bărbații tineri în jurul vârstei 20-30 de ani și debutează cu inflamația articulațiilor posterioare ale bazinului (articulațiile sacro-iliace). De la acest nivel, dacă se întârzie tratamentul, inflamația se extinde la formațiile ligamentare din jurul vertebrelor sau la articulațiile costo-vertebrale, producând rigidizarea și blocarea mișcărilor toracale.
Debutul apare insidios, pe perioade lungi de timp, până la 5 ani, iar evoluția se poate extinde între 15 și 25 de ani. Uneori, în acest interval evoluția leziunilor vertebrale este mascată de localizări inflamatorii la nivelul articulațiilor membrelor inferioare (artrite periferice), la nivelul călcâiului sau la nivelul mușchiului iris de la nivelul ochiului (denumite irite). Aceste semne extravertebrale de avertisment nu au fost recunoscute multă vreme, ca făcând parte din tabloul clinic al bolii, explicând apariția și cronicizarea formelor avansate ca morbul Bechterew sau spondilita Pierre-Marrie.
Se poate adăuga alteori și prinderea unor articulații periferice: glezne, picioare, genunchi, mâini, umeri, realizându-se astfel spondilita periferică.
Factorii cauzali ai spondilitei
Cauzele spondilitei anchilozante sunt necunoscute, dar se pare ca există o prevalență genetică în apariția bolii (transmisă de la părinți la copii). Majoritatea copiilor cu această boală s-au născut prezentând o anumită genă HLA-B27. Chiar dacă această genă este prezentă nu înseamnă neaparat apariția bolii. Studii recente au demonstrat că atât factorii de mediu cât și infecțiile au un rol în declanșarea bolii.
Ca și poliartrita reumatoidă, spondilita este declanșată de factori multipli și heterogeni cum ar fi:
– traumatisme vertebrale
– infecția tuberculoasă în antecedente
– blenoragia
– infecțiile amigdaliene
– carențele alimentare (la prizonierii din lagăre)
– expuneri prelungite la frig și umezeală.
Este de remarcat că nu toți subiecții supuși acestor factori se vor imbolnavi de spondilită, ci numai aceia ce au o predispoziție ereditară.
S-a constatat că bolnavii cu spondilită au o deficiență în structura chimică a ligamentelor paravertebrale, care se transmite pe cale ederitară la descendenții de sex masculin. Ligamentele paravertebrale ale acestor bolnavi sunt lipsite de elasticitate și au mare afinite pentru fixarea sărurilor de calciu atunci când se produc inflamații la distanță sau traumatisme vertebrale directe.
Pentru a fi pus diagnosticul de spondilită anchilozantă un pacient trebuie să prezinte minim 5 simptome ale bolii.
Simptomele spondilitei anchilozante fac referire la:
– Durere lombară inferioară şi redoare, datând de peste 3 luni
– Durere şi redoare toracică
– Limitarea mişcărilor coloanei vertebrale
– Limitarea expansiunii toracice
– Irite
– Modificări radiologice caracteristice sacro-iliace
