Paratiroidele.
În 80-90% din cazurile de hiperparatiroidism primitiv este vorba de un singur adenom, situat în una din glande. Aproximativ 90% din adenoamele unice se găsesc în glandele situate normal, restul în paratiroidele aberante. Paratiroiditele aberante neoplazice sunt situate de obicei în mediastin şi în ţesutul tiroidian. Aproximativ trei sferturi din adenoamele paratiroidiene situate normal interesează una sau ambele paratiroide inferioare.
Castleman şi Mallory într-un studiu histologic pe 128 de adenoame paratiroidiene unice, au găsit într-o proporţie de 48% adenoame ale celulelor principale. Woolner şi colab, studiind 115 adenoame paratiroidiene unice au găsit că celulele principale erau interesate în numai 25% din cazuri. Au fost găsite adenoame cu celule mixte într-o proporţie de 29%.
Castleman şi Mallory au întâlnit adenoame multiple în 7% din cazurile lor, iar Woolner şi colab, în 4,3%. Primii au găsit hiperplazie difuză în 14% din cazuri, iar ceilalţi în 8,5%. În general în hiperplazie cantitatea totală de ţesut paratiroidian este mai mare decât în adenoamele paratiroidiene şi tipul de celule cel mai obişnuit afectat este cel al celulelor „clare” (ca apa). După Woolner şi colab, valoarea medie a hipercalcemiei la bolnavii cu hiperplazie cu celule clare este mai mare dec-t cea a bolnavilor cu adenom cu celule principale.
Carcinomul paratiroidian este foarte rar. El apare numai în 1,5% din cazurile lui Woolner. Aceste tumori sunt de obicei palpabile, cresc lent şi au o mare tendinţă la recidivă după excizie. Clinic aceşti bolnavi prezintă gradele cele mai severe de hiperparatiroidism, iar tumorile sunt indiferente la tratamentul cu raze X. Ele metastazează în ganglionii limfatici regionali, plămâni şi ficat.
Oasele. Secţiunile histologice aratî un număr crescut de osteoclaste dispuse în grămezi, înconjurate de zone de resorbţie osoasă. De obicei marginile zonelor afectate sunt neregulate. Rareori se văd chiar osteoclastoame, tumori cu celule gigante. Unde s-a resorbit osul se produce o proliferare fibroplastică şi se formează noi trabecule care nu se mai calcifică. În forma înaintată, osul afectat este în mare măsură înlocuit prin ţesut fibros osteoid, care poate să pătrundă şi în cavitatea medulară şi provoacă de asemenea o îngroşare subperiostală.
Rinichii. În cazurile mai severe, rinichii pot prezenta o calcifiere metastatică interstiţială difuză, cu depozite de calciu, în arteriolele renale, glomeruli şi tubi. Cu timpul se produce fibroză şi micşorarea rinichilor. Engfeldt şi colab, au făcut interesante studii de microscopie electronică pe rinichii animalelor cu hiperparoidism experimental. Studiul cel mai precoce al leziunilor era formarea unor granule microscopice în celulele tubulare, după care urma precipitarea de săruri de calciu în membrana bazală. Granulele sunt eliminate apoi în lumenul tubilor, ducând la formarea de culindri şi calculi.
Calculii urinari din hiperparatiroidism pot varia ca mărime de la cea a nisipului (“gravelă „) la cea de tipul gigant (în coarne de cerb). Ei se produc în mai mult de 66% din cazuri şi nu rareori sunt bilaterali. Toţi conţin calciu. Nordin a constatat că injectarea de parathormon la indivizi normali creşte alcalinitatea urinei şi se ştie, pe de altă parte că pH-ul urinar ridicat favorizează formarea calculilor.
Ochii. Walsh şi Howard descriu la o mare proporţie de bolnavi o calcifiere a conjunctivei palpebrale şi o keratită „în bandă” cu calcifierea limbului corneei. Ambele leziuni pot fi descoperite la lampa cu fantă. Ele nu sunt patognomice pentru hiperparatiroidism şi apar în hipercalcemiile de orice natură.
Calcifierea metastatică se poate produce în aproape orice organ sau ţesut însă de predilecţie în rinichi, artere, plămân, miocard, stomac şi tiroidă.
Diagnosticul diferenţial.
Hiperparatiroidismul primitiv trebuie deosebit de multe alte stări care se însoţesc de hipercalcemie:
1.Hipercalcemia idiopatică la nou născuţi.
2.Hipofostfatazia.
3.Hipervitaminoza D.
4.Sarcoidoza.
5.Carcinomatoza secundară a osului.
6.Sindromul lapte alcaline.
Trebuie dozate proteinele totale ale serului şi diferenţiate, iar globulinele analizate prin electroforeză pe hârtie, celuloză sau agar. Creşterea cantităţii globulinelor sau creşterea uneia dintre fracţiunile globulinice indică posibilitatea unui mielom sau a unei sarcoidoze.
Fosfataza alcalină din ser este scăzută în hipofosfatazie şi este întotdeauna crescută în hiperparatiroidismul secundar.
În sindromul lapte- alcaline, cu toată hipercalcemia, excreţia urinară a calciului este scăzută.
Osteogeneza, determinată cu stronţiu stabil sau cu Ca47, este normală în sarcoidoză şi în sindromul lapte-alcaline. Ea este exagerată în hiperparatiroidismul primitiv şi din păcate şi la bolnavii cu carcinomatoză progresivă a osului.
În hiperparatiroidismul primitiv incipient, concentraţia sangvină a bicarbonatului este de obicei normală. Ea este scăzută în hiperparatiroidismul secundar unei nefropatii. În această stare şi calcemia este normală sau scăzută, iar fosfatemia este crescută.
Leziunile renale sunt aceleaşi în hiperparatiroidismul primitiv şi în cel secundar. Manifestările osoase însă pot diferi. În hiperparatiroidismul primitiv leziunea osoasă poate fi osteita fibroasă sau o osteoporoză. În hiperparatiroidismul secundar se produce osteita fibroasă sau osteomalcie. O osteită fibroasă ceva mai limitată poate apărea şi în hipertiroidism. Bolnavii aceştia pot prezenta hipercalcemie, deşi de obicei calcemia este normală. Nu rareori creşte şi excreţia urinară de calciu şi fosfat. În cazurile severe de hipertiroidism metabolismul osului poate fi crescut şi acesta explică, probabil hipercalcemia.
Diagnosticul diferenţial cu hiperparatiroidismul se bazează pe stigmatele clinice de hipertiroidism şi pe modificările caracteristice ale metabolismului bazal şi ale captării de radioiod. Determinarea iodului legat de proteine nu este prea utilă pentru diagnostic.
Tratamentul hiperparatiroidismului primitiv.
Se impune îndepărtarea glandei sau glandelor afectate. Dacă nu s-au produs modificări ireversibile, această intervenţie va suprima toate manifestările bolii. Deci este foarte necesar un diagnostic precoce. Trebuie bine cunoscute diversele forme ale hiperparatiroidismului, tocmai pentru a putea ajunge mai repede la această fructuoasă posibilitate terapeutică.
Fiziopatologic se poate presupune că un regim bogat ]n calciu ar ameliora manifestările osoase, însă el nu va face decât să agraveze starea rinichilor. Acelaşi lucru se poate spune şi despre un regim bogat în fosfor, care crescând excreţia urinară de fosfat, măreşte riscul formării de calculi şi al leziunilor renale ireversibile.
De obicei nivelul calciului revine la normal în 3-4 zile de la operaţie, în special la bolnavii la care nu există o participare osoasă mai importantă. În cazurile cu osteită fibroasă întinsă se poate produce o tetanie hipocalcemică rezistentă la tratamentul cu calciu datorită, după Rasmussen şi Reifenstein următoarelor cauze:
- Transformarea osteoclastelor în osteoblaste după paratiroidectomie.
- Oasele, devenind mai moi în timpul fazei hiperparatiroidiene, sunt mai sensibile decât în mod normal la efortul de susţinere al greutăţii corpului, care constituie stimului formării osteoidului de către osteoblaste.
- Se sustrage calciu din plasmă pentru necesităţile masei de osteoid.
În aceste cazuri, hipercalcemia este întovărăşită de o hipofosfatemie persistentă. Această stare, denumită de Ramussen şi Reifenstein „oase flămânde” este rezistentă la tratament.
Carcinomul paratiroidian este rar şi are un pronostic nefavorabil. Tumora este adesea hipersecretorie şi circulaţia este invadată de calciu. Calcemia poate creşte brusc la 15mg% sau mai mult. Când se ajunge la o concentraţie de peste 17 mg%, există pericolul iminent al precipitării fosfatului de calciu în toate ţesuturile, în special în cele care există un oarecare grad de scădere a ionilor de hidrogen. Sunt predispuse în special aceste calcifieri acute: tiroidele, plămâni, rinichi şi stomacul. Moartea este rapidă. Boala constituie deci o urgenţă medicală.
