Cancerul bronho-pulmonar Factori declansatori si Tratament

Neoplasmul bronho-pulmonar

–etiologie:

1. factori exogeni

• fumat->riscul este de 20 ori mai mare la fumatori

-carcinomul bronsic se dezvolta dupa 20-30 ani

-tipuri histologice->carcinom epidermoid si carcinom nediferentiat (cu celule mici sau mari)

-factori initiatori (carcinogeni)->benzopiren,dibenzantracen

-factori promotori (co-carcinogeni)->fenoli,acizi grasi liberi

-favorizeaza actiunea altor carcinogeni cum ar fi azbestul

• factori profesionali si industriali->azbest,uraniu,Cr,Ni,Zn

-este necesara o expunere de peste 20 de ani

-fumatul favorizeaza dezvoltarea cancerului

• poluarea atmosferica->hidrocarburi aromatice rezultate din arderile incomplete ale carburantilor

 

2. factori de teren (endogeni)

-cicatricile (TBC,infarcte,supuratii pulmonare) favorizeaza dezvoltarea adenocarcinomului iar fibrozele sunt asociate cu cc.bronsioloalveolar

-susceptibilitate genetica

-alcoolism,hipovitaminoza A,varsta mai mare de 40 ani

–morfopatologie:

• localizare

1. centrale (75%)->cc.epidermoid sau cc.cu celule mici

-debut intr-o bronsie mare prin ingrosarea mucoasei ce se extinde proximal;treptat mucoasa capata aspect nergulat,este friabila si sangereaza->masa neoplazica ce poate fi obstructiva -> atelectazie,pneumonita sau abces pulmonar

-ulterior penetreaza peretele bronsic extinzandu-se in parenchim->masa alb-galbuie, slaninoasa sau ferma,cu margini neregulate

-extindere rapida spre ganglionii hilari si mediastinali

-diagnosticare bronhoscopica;modificari radiologice tardive

2. periferice (25%)->adenocarcinom,cc.cu celule mari

-tumora mica,greu circumscrisa,dispusa in parenchimul periferic

-bronsii mari libere;frecvent afectare pleurala

-extindere esp.pe cale hematogena

-diagnosticare radiologica;bronhoscopia negativa

• tip histologic

1. carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)->30-40%;depinde de tutun

-deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic

-alcatuit din celule sub forma de cuiburi,legate prin punti, + celule cu diferite grade de keratinizare

-localizare centrala,citologie pozitiva,evolutie asimptomatica timp de 8 ani

-extindere in ganglioni hilari si mediastinali,rar extratoracica

-manifestari paraneoplazice putin frecvente

-relativ radio- si chimiorezistenta;poate avea un tratament chirurgical radical

 

2. carcinom cu celule mici

• in bob de ovaz
• intermediar
• combinat

-20-25%;depinde de tutun

-deriva din celulele neuroendocrine Kulchitzky

-localizare centrala,ritm de crestere foarte rapid,diseminare rapida pe cale limfatica si hematogena->metastaze in creier,ficat,oase,maduva hematogena

-frecventa mare a sindroamelor paraneoplazice

-nu se poate rezeca;raspunde la radio- si chimioterapie

3. adenocarcinom

• adenocarcinom acinar
• adenocarcinom papilar
• carcinom bronhiolo-alveolar
• carcinom solid cu formare de mucus

-25-30%;nu depinde de tutun

-deriva din glandele mucoase bronsice

-localizare periferica,adesea pe o cicatrice sau intr-o zona de fibroza interstitiala

-ritm de crestere lent dar metastazeaza rapid pe cale limfatica si sanguina

-slaba sensibilitate la chimio- si radioterapie

4. carcinom cu celule mari

• carcinom cu celule gigante
• carcinom cu celule clare

-10%;are originea in glandele mucoase bronsice esp.bronsiile periferice

-localizare periferica,agresivitate medie

-conditii de rezecabilitate chirurgicala

5. forme mixte->ex.carcinom adenoscuamos

–metastazare:prin contiguitate,limfatica (ganglioni peribronsici,hilari,mediastinali),hematogena (ficat,creier,oase,suprarenale),canaliculara (endobronsica)

–clinic:

1. manifestari respiratorii->frecvente,dar nespecifice

-tuse persistenta (rezistenta la antitusive),modificarea caracterelor tusei,tuse iritativa

-hemoptizie->rezulta din ulcerarea mucoasei bronsice;tardiv sputa in “jeleu de coacaze” (datorita necrozei)

-dispnee->compresia sau obstructia unei bronsii mari sau sindrom mediastinal sau pleural

-wheezing localizat

-durere toracica,tardiv disfonie,astenie,inapetenta,slabire,subfebrilitate

-examen obiectiv->sdr.de condensare de tip pneumonic,sindrom cavitar,sindrom pleural, asimetrie respiratorie (stenoza) sau atelectazie (obstructie)

-infectii pulmonare recidivante in acelasi sediu sau trenante

2. manifestari ale extensiei tumorii

• intratoracice->disfonie,paralizie diafragm,nevralgie brahiala,sdr.de vena cava superioara, disfagie, compresie traheala,obstructie limfatica
• hepatice->hepatomegalie nodulara,icter obstructiv,sdr.de colestaza intrahepatica,slabire
• osoase ->dureri persistente,fracturi,semne de compresie nervoasa si medulara
• cerebrale->modificari de personalitate,accese convulsive,cefalee,confuzie,hemiplegie

3. manifestari paraneoplazice->produse de secretia de arginin vasopresina,ocitocina,neurofizina, somatostatina,ACTH,prolactina,PTH-like,gastrina,VIP,renina,calcitonina

• endocrinometabolice->sdr.Cushing paraneoplazic (hipersecretie de pro-ACTH), sdr.Schwartz-Bartter (hipersecretie de ADH),hiperparatitoidism paraneoplazic (hipersecretie de PTH-like)
• neuromiopatice->polimiozita,neuropatii periferice,sdr.miastenic (Eaton-Lambert), neuropatie autonoma,encefalopatie,mielopatie
• manifestari osteoarticulare->hipocratism digital,osteoartropatie hipertrofica pneumica
• manifestari vasculare->tromboflebita migratorie,endocardita trombotica nonbacteriana
• manifestari hematologice->anemie,aplazie medulara,purpura trombocitara idiopatica,CID
• manifestari dermatologice -> dermatomiozita , Acanthosis nigricans , melanodermie , sclerodermie

–paraclinic:

1. Rx toracic->diagnostic pozitiv in 95% din cazuri

-marirea unilaterala a hilului pulmonar (neoplasm central)

-leziune infiltrativa in plin parenchim pulmonar

-imagine cavitara cu pereti grosi,neregulati->carcinom epidermoid

-nodul solitar cu diametru de 3-4 cm,cu margini imprecise,fara calcifieri semnificative

-atelectazie,pleurezie voluminoasa sau medie

-opacifierea omogena a unui varf pulmonar + / – eroziune costala->sdr.Pancoast-Tobias

-modificari ale esofagului,diafragmului,eroziuni costale

2. tomografie->conventionala sau computerizata
3. bronhoscopie->metoda de diagnostic de electie pt.tumorile centrale

-permite vizualizarea tumorii,obtinerea de aspirat bronsic si biopsierea tumorii

4. examenul citologic al sputei->pozitiv in 70-80% din cazuri
5. alte investigatii->biopsie prin aspiratie percutata transtoracica,mediastinoscopie,biopsia ganglionilor periferici,punctia sau biopsia medulara,angiografie,scintigrafie,toracotomie exploratorie

-examinari biologice->VSH,proteine de faza acuta,hemoleucograma,atg.carcioembrionar

–forme speciale:

1. carcinom bronsic apical->realizeaza sdr.Pancoast-Tobias

-durere toracica superioara cu iradiere in membrul superior pe fata interna

-se asociaza cu sdr.Claude Bernard-Horner : mioza,ptoza palpebrala,enoftalmie

-adenopatii metastatice in regiunea supraclaviculara sau axilara

2. nodul pulmonar solitar->leziune intrapulmonara sferica sau ovala,relativ bine circumscrisa, inconjurata de plaman aerat

-nu da pneumonii asociate,leziuni satelite perinodulare sau adenopatie hilara

-poate fi benign sau malign

3. carcinom bronsioloalveolar->ia nastere din celulele epiteliale alveolare de tip II si se extinde rapid in plaman pe cale bronhogena si limfatica

-frecvent leziuni difuze

-tuse frecventa,sputa mucoida importanta (500-800 ml/zi)

-hipoxemie frecventa

-sindrom de condensare pulmonara->matitate,crepitante si subcrepitante

 

–bilant pre-terapeutic:

1. extensia loco-regionala
2. extensia la distanta->metastaze osoase,hepatice,cerebrale
3. bilantul operabilitatii->spirometrie,gaze sanguine,scintigrafie de perfuzie si ventilatie,bilant cardiovascular
4. bilantul terenului

–tratament:

1. tratament chirurgical->usu.se realizeaza o lobectomie

• indicatii->carcinom epidermoid,adenocarcinom

-extensia tumorii T1(T2)N0(N1)M0

• contraindicatii->extensia tumorii (locala,metastaze),varsta peste 70 ani,carcinom cu celule mici

-infectii respiratorii,trombembolism,pleurezie recidivanta

-rezerva functionala pulmonara scazuta (           VEMS<1 l/minut)

2. radioterapie

• curativa->carcinom cu celule mici cu diametru mai mic de 4 cm;rezultate submediocre
• paleativa->indicata in tuse frecventa si hemoptizii,sdr.de compresiune traheala,paralizia nervului recurent sau sdr.venei cave superioare

3. chimioterapie->usu.in carcinom cu celule mici;se poate asocia cu radioterapia si postoperator

-este o polichimioterapie -> vincristina , ciclofosfamida , metotrexat , adriamicina , etoposide ,  vinblastina

4. terapie endobronsica->laser;este paleativa
5. imunoterapie->BCG,Corynebacterium parvum,Levamisol
6. tratament general

• de vena cava superioara->chimioterapie + prednison
• infectia pulmonara->antibiotice,bronhodilatatoare
• hemoptizii repetate->radioterapie in doze mici
• compresia traheei sau obstructia unei bronsii principale->ciclofosfamida + prednison
• dureri osoase->radio- si chimioterapie
• starea generala si de nutritie->prednison (15-20 mg/zi per os) timp de cateva saptamani