Strategia terapeutica in cancer
Diagnosticul in cancer: – precocitate
– certitudine
Cu cat chirurgia e mai putin extinsa, cu atat radiotererapia e mai scazuta, costurile mai mici.
Tratamentul in oncologie e agresiv ceea ce implica reactii adverse importante.
Tratamentul nu se incepe pana cand diagnosticul nu e pozitiv.
Etapele de tratament: 1. colectarea particularitatilor (elementelor specifice) cazului pentru a defini bine strategia
- stabilirea scopului tratamentului: simptomatic, paliativ, curativ
- planificarea primei secvente terapeutice
- aplicarea tratamentului
- – trebuie stiut stadiul clinic al bolii, istoricul bolii ce reprezinta un factor de decizie al terapiei
– examenul histopatologic si imunohistochimic – caracteristicile specifice ale bolii, agresivitatea ei, extensia locala, regionala, invazia vasculara, ganglionara etc.
- Scopul tratamentului: – curativ
– paleativ
– in stari terminale – suportiv
– simptomatic
- Secventele terapeutice – tratament complex multimodal
- Tratamentul adecvat se stabileste prin trialuri clinice:
- Tratament standard + un tratament care s-a dovedit bun
- Trebuie obtinut consintamantul, explicate reactiile adverse, sfaturi legate de nutritie
- Pe parcurs trebuie cuantificat raspunsul la tratament
- Urmarirea postoperatorie – se observa daca apar recidive sau diseminari la distanta
- Tratamentul poate da alta neoplazie
Rolul chirurgiei in oncologie
- timp indelungat a fost singurul tratament eficient
- s-a schimbat datorita aparitiei terapiei sistemice, locoregionala avansata pentru boala microreziduala
- tehnica chirurgicala s-a perfectionat: termocauter, laparoscopii, crioscopie
- intelegere mai buna a evolutiei istoriei bolii neoplazice
Rolul chirurgiei este
- preventia
- diagnosticul
- tratamentul
Preventia
- plaja de leziuni intre benign si malign se numesc tumori border-line – leziuni de granita cu comportament biologic incert – (ovar), in timp unele pot evolua spre cancer, altele nu. Aceasta transformare poate avea loc in ani de zile
- extirpandu-le, punem diagnosticul si oprim evolutia realizand preventia
- hiperplazia adenomatoasa ductala a sanului
- polipomatoza intraductala hiperactiva
- tumori filodes care pot ajunge la sarcom
- hiperplazia adenomatoasa atipica endometriala
- metaplazia pavimentoasa atipica bronsica
- chistadenoame seroase si mucoase
- chisturi ovariene
- nevi jonctionali
- papiloame hiperkeratozice
-
Conditii de precancer – riscul in anumite cazuri e crescut:
- polipoza multipla colica
- colita ulcerativa
- polipoza multipla gastrica
- cancerurile familiale ale sanului, colonului si ovarului BRCA 1 SI 2
- criptorhidia
- In aceste situatii se aplica chirurgia profilactica
Diagnosticul
- de certitudine
- de stadializare
- 1. – histopatologic – biopsie excizionala
- incizionala
– imunohistochimic
– Biopsia excizionala – avantajul e ca examinam in totalitate tumora, limitele trec pe la distanta
– nu se face tot timpul asa pentru ca: 1/ boala e avansata locoregional sau diseminata la distanta; atunci se face altceva: chimio sau radio. 2/ starea bolnavului nu permite. 3/ in tumori mari unde ar putea fi inestetice se face:
– Biopsie incizionala (extirparea unui fragment): cancer de col uterin, tumori digestive, tumori ulcerate
– punctie biopsie tumori profunde (extirparea unui cilindru tisular)
– punctie cu ac subtire si examen citologic
– amprenta- in tumorile ulcerate
- stabilirea extensiei locale a bolii – etapa exploratorie, se cauta metastaze hepatice in tumorile de col
Rolul chirurgiei in tratament
- curativ
- citoreductie
- de tip second look
- recidive + metastaze
- urgente
- paleativa
- de transplant
- hormono supresia chirurgicala
- de reconstructie
- Curativa
- de a vindeca – 50% din bolnavi sunt vindecati daca boala este limitata: cancer in situ
- cu intentie radicala – extirparea in totalitate a tumorii, excizia trecand pe la distanta de marginea tumorii
- diametrul tumorii
- caracteristicile tumorii rezectie < sau >
- organul in care exista
- pentru a fi siguri ca nu exista diseminari la marginea piesei se face examen histopatologic pe loc. daca raman diseminari microscopice – boala „minima reziduala”
- extirparea ganglionilor locoregionali – diseminarea tumorii in ggl dupa care se produce diseminarea sistemica. Se observa destule cazuri unde nu s-a produs vindecarea pentru ca erau metastazate
- chirurgia are morbiditate si mortalitate importanta
- tratament conservator / radical
- chirurgia este asociata unor tratamente locale si sistemice
- ganglionul „santinela” – numai excizia unui ganglion care sa ateste histopatologic tumora ne spune modul de abordare chirurgical
- Citoreductia si second look
- pentru ca cancerul ovarian e descoperit tarziu, disemineaza intraperitoneal si produce carcinomatoza peritoneala. Cancerul de ovar:
- raspunde bine la chimioterapie (raspunsul e in functie de diametrul tumorii – cu cat e mai mic, cu atat raspunsul e mai bun) – se face chirurgia de citoreductie ramanand o masa tumorala mica
- recidiva frecventa – tot in cavitatea peritoneala. Laparotomia in lipsa oricarui semn clinic, paraclinic se face la un an – interventi controversata
- nu se poate face chirurgie radicala datorita metastazelor; se poate face operatie pentru a impiedica evolutia locala a bolii si imbunatatirea supravietuirii
Rezectia paleativa ex: tumora de colon – cand nu se poate face o chirurgie radicala
Operatie de bypass (ex: digestiva, biliara, vasculara) pentru a permite functionarea in parametrii normali
Operatia de toaleta (mastectomii) a tumorii mari ulcerante, sangerande
Interventii chirurgicale neurologice care intrrup caile durerii.
Chirurgia in urgentele oncologice
Complicatii:
- perforatii
- peritonite
- revarsate pleurale si pericardice
- ischemie
- compresie medulara
In aceste situatii se efectueaza operatii pentru a rezolva urgenta – interventii paliative
Chirurgia recidivelor si metastazelor – recidiva are indicatie chirurgicala
- Locoregional – recidive (6 luni – 1 an)
- Daca apar mai repede reprezinta continuarea evolutiei.
- Unele abcese, granuloze mimeaza recidiva.
Conditii:
- Tumora primara sa fie tratata cu succes sau sa fie stabilizata.
- Sa nu fie foarte multe
- Un organ accesibil chirurgical
- Sa existe o perioada lunga de timp intre tratarea bolii primare si aparitia metastazelor
Hormonosupresia chirurgicala
- scaderea nivelului a unui hormon: extirparea organului
- neoplasmul mamar avansat: femeile tineri cu receptori estrogenici – ablatia chirurgicala a ovarelor
- neoplasm de prostata cu diseminari
Chirurgia de reconstructie
- frecvent: postmastectomie – inacelasi timp operator / la distanta
- tesuturi autologe – pediculate
- proteze – expandare / fixe
