Dislipidemie – Ce este, cauze si tratament

Dislipidemiile (DLP)

Definirea Termenilor

• Hiperlipidemiile (HL) definesc creşterea colesterolului (Col) şi/sau trigliceridelor (TG) peste valorile normale. Ele sunt asimilate HLP, întrucât lipoproteinele reprezintă unica formă de transport în sânge a lipidelor.
• Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt stări patologice caracterizate prin creşterea concentraţiei sanguine a lipoproteinelor ce conţin colesterol şi/sau trigliceride, generată de accelerarea sintezei şi/sau alterarea degradării lor.
• Dislipidemiile (DLP) sunt definite ca abateri de la concentraţiile plasmatice ale colesterolului şi trigliceridelor, însoţite de scăderea Col HDL, sau scăderea izolată a Col HDL.

Importanţa Dislipidemiilor

Importanţa dislipidemiilor rezultă din impactul epidemiologic, biologic şi economic.

DLP sunt boli populaţionale agresive, estimându-se în România o prevalenţă a acestora de peste 55% din populaţia cuprinsă între 20–60 de ani. Valorile raportate de studiile epidemiologice din diverse zone ale ţării arată diferenţe foarte mari de la o zonă geografică la alta.

Impactul biologic al DLP derivă din riscul cardiovascular pe care îl induc majoritatea DLP, fiind bine cunoscut rolul acestora în iniţierea şi progresia aterosclerozei. Lipidele se asociază în grad înalt cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare.

Hipercolesterolemia este un factor de risc semnificativ şi independent pentru cardiopatia ischemică. Riscul începe la valori ale Col total peste 150 mg%, creşte moderat până la 250 mg%, şi accelerat la valori peste 250 mg%.

Comparând riscul cardiovascular la valori ale Col total de 190 mg% cu riscul la valori ale Col total de 250 mg% şi peste 300 mg%, se constată o creştere a acestuia de 2, respectiv de 4 ori.

Col HDL < 35 mg/dl este un predictor semnificativ şi independent al cardiopatiei ischemice.  S-a constatat, totuşi,  că valori <50 mg/dl la femei şi <40 mg/dl la bărbaţi reprezintă un risc cardiovascular.

Hipertrigliceridemia moderată (180–400 mg%) are rol predictiv în evaluarea riscului coronarian, mai ales atunci când se însoţeşte de scăderea Col HDL şi alte elemente ale sindromului X metabolic. Hipertrigliceridemia peste 400 mg% creşte riscul apariţiei pancreatitei acute.

Trebuie menţionată însă o formă de dislipidemie aterogenă, caracterizată prin:

• Hipercolesterolemie de graniţă: 190–249 mg%;
• Hipercolesterolemia LDL  (Col LDL) de graniţă: 130–159 mg/dl;
• Hipertrigliceridemie (HTG) >180 mg%;
• Hipo Col HDL <40 mg/dl la bărbaţi şi <50 mg/dl la femei;
• Modificarea LDL, care devin mici şi dense (fenotip b).

Impactul economic rezultă din costul foarte ridicat al HLP, care este legat de screening-ul, monitorizarea, tratamentul DLP şi al complicaţiilor cardiovasculare ale acestora

 Factori de risc ai dislipidemiilor

• Factori genetici
• Stilul de viaţă nesănătos
• Alimentaţia hipercalorică, bogată în lipide saturate (animale), în colesterol, acizi graşi „trans” (margarină) şi zaharuri rafinate.          
• Sedentarismul. Rata catabolismului lipoproteinelor bogate în trigliceride este accelerată în cursul exerciţiului fizic, prin favorizarea activităţii lipoproteinlipazei. Exerciţiul fizic reduce Col LDL  şi creşte Col HDL.
• Consumul de alcool peste 30 g/zi. Consumul de alcool duce la blocarea oxidării acizilor graşi la nivel hepatic, cu prelungirea hiperlipemiei postprandiale, stimularea sintezei de trigliceride la nivel hepatic. O parte din trigliceride se secretă ca VLDL, iar o parte se depun ca ţesut adipos. El creşte însă HDL Col.
• Fumatul  mai mult de 10 ţigări/zi. Fumătorii au concentraţii semnificativ mai mari ale Col şi TG cu creşterea Col VLDL şi Col LDL şi reducerea Col HDL şi a apo A1. Modificările Col HDL şi a apo A1 sunt reversibile după două luni de la întreruperea fumatului.
• Stresul psihosocial. Creşte VLDL şi LDL.
• Cafeaua expresso creşte Col total şi Col LDL cu 10%.

Medicamente/substanţe administrate

• Anticoncepţionalele orale: estrogenii cresc TG, cresc Col HDL şi scad LDL Col. Progesteronul: creşte Col şi TG şi scade Col HDL.
• Diureticele tiazidice şi de ansă: cresc Col şi TG.
• Betablocantele neselective: cresc TG, scad Col HDL.
• Glucocorticoizii: cresc Col şi TG.
• Retinoizii: cresc Col şi TG.
• Ciclosporina: creşte Col total, Col LDL, TG, scade Col HDL.
• Fenitoinul: creşte Col total, Col LDL, Col HDL.
• Carbamazepina: creşte Col total, Col LDL, Col HDL şi TG.

Dislipidemia în cadrul unor afecţiuni

• Sindromul nefrotic, insuficienţa renală cronică, bolnavii dializaţi, transplantaţi: cresc Col şi TG.
• Hipotiroidismul: creşte Col.
• DZ: în cele mai multe cazuri DLP din DZ este primară (TG crescute, Col HDL scăzut), dar asociată DZ. Dacă DZ este decompensat (±cetoacidoză) apare HTG, care se ameliorează prin controlul glicemic. În aceste cazuri este DLP secundară DZ.
• Infecţiile şi inflamaţiile acute duc la scăderea Col HDL, a apo A1. Cresc TG şi VLDL, datorită reducerii activităţii lipazei hepatice şi a lipoproteinlipazei, cauzate de efectul supresor al interleukinei I, al interferonului şi al factorilor de necroză tumorală (TNF).
• Obezitatea. Creşterea IMC peste 30 kg/m² duce la creşterea Col total, a TG şi reducerea Col HDL. În cura de slăbire scade Col HDL, dar revine la normal odată cu stabilizarea ponderală.
• Sindromul Cushing: cresc TG.

Dislipidemia în circumstanţe fiziologice

• Ciclul menstrual se însoţeşte de variaţii ale colesterolului de 6–9%, cele mai mari concentraţii fiind întâlnite în faza foliculară, după care urmează o scădere gradată în etapele ovulatorii şi luteală. Nivelul minim al Col este în momentul menstruaţiei. În faza luteală sunt caracteristice creşterea Col VLDL şi reducerea Col LDL.
• Sarcina: Col total scade în primele 8–12 săptămâni, apoi creşte progresiv, atingând concentraţii cu 30% mai mari decât cele anterioare gestaţiei. HDL creşte în primele 24 de săptămâni, apoi scade. TG cresc progresiv, până la triplarea valorilor iniţiale.
• Alăptarea naturală (sân): favorizează creşterea valorilor Col HDL şi ale apo A1.
• Menopauza: creşte Col total, TG şi scade Col HDL [1, 2] .

Etiopatogeneza dislipoproteinemiilor

• Colesterolemia reprezintă nivelul sanguin al colesterolului total (liber şi esterificat), conţinut în toate clasele lipoproteice. Aportul zilnic de colesterol  este în medie de 400 mg (extern), dar la acesta se adaugă încă 600 mg de colesterol, sintetizat de ficat (endogen). Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, dintre care 8 g se află în plasmă, în special în LDL.

Turnover-ul în cadrul circuitului hepatic este important: 18 g de colesterol sunt eliminate zilnic prin bilă, reabsorbându-se 90%.

• Col HDL reprezintă colesterolul transportat prin HDL de la ţesuturi, inclusiv artere, spre ficat, având rol antiaterogen.
• Col LDL, esterificat în cea mai mare parte, este transportat de LDL spre ţesuturi, inclusiv artere, având rol aterogen. Când trigliceridele sunt sub 400 mg/dl, se poate calcula Col LDL folosind formula lui Friedewald:

Col LDL (mg/dl)=Col total – Col HDL –TG (mg/dl)/5

• Trigliceridemia defineşte nivelul sanguin al TG conţinute în toate clasele lipoproteice.
• Acizii graşi liberi (AGL) plasmatici se leagă de albumină şi servesc fie ca substrat energetic rapid disponibil, fie drept sursă pentru sintezele lipidice. Concentraţia plasmatică normală: 0,4–0,8 mmol/l (8–25 mg/dl) [1, 2].

AGL care nu posedă duble legături se numesc AGL saturaţi; cei care posedă una sunt mononesaturaţi, iar cei care au cel puţin două duble legături sunt polinesaturaţi. Poziţia primei duble legături se precizează cu ajutorul literei greceşti w. Exemplu: acidul linoleic  are 18 atomi de carbon, două duble legături, prima la nivelul atomului de carbon 6, numărând de la gruparea metil.

• Clase majore lipoproteice (LP)

– Chilomicronii (chilo) reprezintă forma de transport a TG şi Col exogen, absorbite la nivel intestinal. Apoproteina principală este apo B48, produsă la nivel intestinal, alături de apo A1, apo C II, CIII, apo E.

– VLDL (very low density lipoproteins) transportă lipide endogene, în special trigliceride spre ţesuturi. Au rol aterogen. Apoproteina principală este apo B100. Mai conţin apo E, apo CI, apo CII şi apo C III, apo B48.

– IDL (intermediate density lipoproteins) reprezintă „resturile”, metabolismului lipoproteinelor bogate în TG, generaţi în cursul conversiei VLDL la LDL. Transportă esteri de Col şi TG; are rol aterogen. Apoproteina majoră este apo B100, mai conţin apo C şi E, apo B48, în proporţii mai reduse decât VLDL.

– LDL (low density lipoproteins) este forma principală de lipoproteine, ce transportă esterii de Col. Conţin numai apo B100. Există trei tipuri de LDL:

• Fenotip A: densitate mică şi volum mare
• Fenotip B: densitate mare şi volum mic. Acestea sunt intens aterogene
• Fenotip intermediar

– Lipoproteina a [Lp(a)] este o subclasă LDL, formată din  LDL legat de o glicoproteină de dimensiuni mari, similare plasminogenului, corelându-se independent cu riscul cardiovascular. Prezintă o legare deficitară de receptorii LDL. Intră în competiţie cu plasminogenul pentru legarea de fibrină, inhibând astfel fibrinoliza. De aici rolul ei în trombogeneză.

– HDL (high density lipoproteins) transportă colesterolul, inclusiv de la artere, spre ficat. Are rol antiaterogen. Apoproteine majore: apo AI şi AII. Mai conţin: apo C, apo AIV, apo E, apo D. HDL2 şi HDL3 sunt etape în metabolismul HDL.

– Restul chilo şi restul VLDL reprezintă faze ale catabolismului chilomicronilor şi VLDL.

Tratamentul Dislipidemiilor

Alimentaţia

În ghidul NCEP (National Colesterol Education Program) dieta este prima treaptă în tratamentul şi profilaxia dislipidemiei şi în final a bolii cardiovasculare.

Regimul alimentar va fi indicat totdeauna, la toţi pacienţii, inclusiv în cazul asocierii medicaţiei.

Necesarul caloric

Va fi calculat în funcţie de consum şi greutatea corporală, fiind hipocaloric la persoanele obeze, normocaloric la persoanele cu greutate normală. Aportul crescut de calorii duce la obezitate, care stimulează lipoliza TG din adipocite, creşte fluxul AGL în plasmă şi deci sinteza de TG şi de VLDL în ficat; inhibă LPL scăzând astfel clearence-ul VLDL, chilomicronilor, IDL şi crescând trigliceridemia paralel cu scăderea Col HDL. Dietele hipocalorice cu conţinut redus de Col, sub 300 mg% reduc nivelul Col şi TG, crescând nivelul HDL Col.

Împărţirea caloriilor pe principii nutritive

Lipidele vor asigura < 30% din raţia alimentară şi vor fi reprezentate de:

• lipide saturate (grăsimi animale) <10%;
• lipide mononesaturate (ulei de măsline) 10–15%;
• lipide polinesaturate (uleiuri vegetale: floarea soarelui, soia, porumb; ulei de peşte) £10%.

Lipidele mononesaturate şi polinesaturate forma „cis” vor reprezenta baza aportului lipidic.

• scăderea aportului de colesterol sub 300 mg/zi;
• această restricţie lipidică va fi urmată 3 luni, se numeşte dietă treapta 1.

Dacă valorile lipidice nu s-au redus se trece la dietă treapta 2, mai restrictivă, cu scăderea lipidelor saturate sub 7% din caloriile totale şi a ingestiei de colestrol sub 200 mg/zi.

Dacă după 3 luni nu s-a ameliorat profilul lipidic, se trece la dietă treapta 3, cu scăderea lipidelor în alimentaţie sub 20% şi a ingestiei de colesterol sub 100 mg/zi. Dieta reuşeşte o scădere a Col cu 5–7% în dietă treapta 1 şi cu 5–13% în dietă treapta 2.

În cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricţia lipidică va fi severă (sub 10% din totalul caloric), pe durată scurtă [1, 2, 3, 4, 5, 6, 12].

Dieta pacientului cu dislipidemie va conţine astfel o cantitate crescută de legume, cereale, verdeţuri, fructe. Dintre produsele animale se va consuma carne slabă, preferabil piept de pui, fără piele, peşte, lactate cu conţinut scăzut de grăsimi. Se recomandă evitarea consumului de alimente prăjite, grăsimi animale, sosuri grase, foitajuri, fast food etc.  

Consumul total de lipide

• Consumul crescut de lipide duce la obezitate şi suprapunerea altor factori de risc cardiovascular.
• Consumul crescut de lipide creşte lipemia şi chilomicronii postprandial.

Lipidele saturate (AGS)

– Recomandările internaţionale presupun în primul rând scăderea aportului de acizi graşi saturaţi la mai puţin de 10% din raţia calorică. Se admite că un raport între acizii graşi polinesaturaţi (AGPNS) şi AGS peste 0,8 are un pronunţat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.2). Creşterea proporţiei AGS la un procent mai mare de 10% din raţia limentară creşte riscul oxidării Col LDL, scade Col LDL şi măreşte potenţialul trombogenic al dietei; creşte Col LDL, prin reducerea sintezei şi inhibarea activităţii receptorilor LDL în ficat. Cei mai aterogenici sunt acizii: lauric, miristic, palmitic, cu 12, respectiv 14 şi 16 atomi de carbon în compoziţie. Acidul stearic, cu 18 atomi de carbon în compoziţie este neutru, el nu creşte Col. Acidul palmitic este cel mai răspândit în alimente, găsindu-se în carne, iar palmitatul este prezent şi în plante. Acidul miristic se găseşte în unt, uleiul de nuci, de cocos şi de palmier, nuci de cocos. Acidul lauric se găseşte în lapte, uleiul de palmier şi de cocos.

– Cresc TG prin creşterea sintezei la nivelul ficatului, dar le pot scădea dacă înlocuiesc din raţie HC.

Lipidele polinesaturate (AGPNS)

– Se recomandă ca grăsimile polinesaturate să nu depăşească 10% din raţia calorică, astfel ele pierzându-şi efectele benefice. AGPNS consumaţi în procent caloric de 10% sunt protectori. Consumaţi în exces devin aterogeni. AGPNS scad sinteza VLDL, apo-B, şi Col HDL. AGPNS se găsesc în alimente, în special, sub două forme: w3 şi w6.

– AGPNS w3 (cap de serie acidul linolenic) au acţiune hipocolesterolemiantă mult mai puternică decât w6 (cap de serie acidul linoleic). Acizii graşi din seria w3 reduc şi nivelul seric al VLDL şi implicit al trigliceridemiei, inclusiv postprandial. AGPNS w3 au şi efect antitrombotic. AGPNS w3 sunt reprezentaţi de acidul eicosapentanoic şi docosahexanoic, care se găsesc în concentraţii mari în uleiul de peşte, peştele oceanic şi capsule de ulei de peşte. Aceşti acizi scad Col total, Col HDL, TG, VLDL, LDL şi apo-B, în prezenţa sau în absenţa AGS. Profilul lipidic optim se realizează când dieta este hipolipidică, săracă în AGS şi cu un conţinut crescut de w 3, care să depăşească 2% din calorii. În funcţie de doză TG pot să scadă cu până la 50%. În concluzie, la pacienţii cu hipertrigliceridemie se recomandă un aport crescut de AGPNS w3. În cadrul raţiei alimentare admise se va creşte aportul de acizi graşi w3 prin consumul de 1–3 ori pe săptămână a macroului, sardinelor, heringilor, peştelui albastru, somonului, sturionului atlantic.

– AGPNS din seria w6 (cap de serie acidul linoleic) au o acţiune hipocolesterolemiantă mult mai redusă decât cei din seria w3 (cap de serie acidul linolenic). Uleiul de nucă, care conţine acid linolenic, este mai recomandat decât uleiul de porumb, care conţine acid linoleic şi este sărac în acid linolenic. AGPNS w6 în exces reduc însă concentraţia sanguină a Col HDL (uleiul de porumb). Ei sunt precursorii acidului arahidonic, din care derivă tromboxanul, puternic proagregant trombocitar, favorizând astfel aterogeneza [1, 2, 14, 15].

– Forme izomerice „cis” şi „trans” ale AGPNS: în cursul prelucrării industriale apare un procent crescut de acizi graşi  „trans” [1, 2, 12, 15]. Lipidele polinesaturate „trans” au acelaşi efect ca cele saturate. Acizii graşi „trans” (transformaţi) – sunt stereoizomeri ai AG. Ei apar prin procesul de hidrogenare, în timpul preparării industriale (margarine) sau uzual (gătitul, prăjitul alimentelor). 50% provin din alimente animale (carne, unt, lapte) şi 50% provin din hidrogenarea uleiurilor vegetale. Scăderea consumului total de lipide şi AGS duce implicit la scăderea consumului de AG „trans”. Utilizarea margarinei (ce conţine aproximativ 11% AGS şi 1% AG „trans”) este mai bună decât a untului, care conţine 40% AGS şi 5%  AG „trans”. AG „trans” au următoarele acţiuni: cresc Col total mai mult chiar decât acizii graşi saturaţi (acţiune contestată de anumiţi autori), scad VLDL Col, cresc Lp(a) cu aproximativ 30%, având astfel rol intens aterogen. Surse: margarina tare (25–33%), margarina moale (15–25%), uleiul de soia hidrogenat selectiv  (15%),  preparatele de carne [2, 12, 15].

Lipidele mononesaturate (AGMNS)

– AGMNS se recomandă uzual într-un procent de 10% din raţia calorică, atingând în ţările dezvoltate 12,5% din raţie, iar în unele colectivităţi atingând un procent mult mai mare – alimentaţia mediteraneană.

– Reprezentantul cel mai important este acidul oleic (C18:1), care se găseşte în concentraţie mare în uleiul de măsline.

– Utilizarea unei diete hipolipidice, cu scăderea AGS şi cu o raţie de 10% de AGMNS scade Col total, Col LDL, asemenea AGPNS, fără a se însoţi de reducerea Col HDL şi de creşterea TG ca efecte secundare.

– AGMNS sunt antiaterogeni, întrucât prezenţa lor în Col LDL scade oxidarea acestora (LDL oxidate sunt extrem de aterogene).

Deşi AGS se găsesc în principal în produsele de origine animală, iar AGPNS şi AGMNS se găsesc în principal în produsele de origine vegetală, totuşi fiecare dintre clasele de acizi graşi se găsesc în diferite proporţii în diversele clase de alimente (vezi tabel).

Tabel cu Surse de acizi graşi în cadrul grupelor de alimente

Tipul AG	Carne, pui, peşte (%)	Grăsimi (%)	Produse lactate (%)	Legume, nuci (%)	Ouă (%)	Altele (%)
AGS	39	34	20	2	2	3
AGMNS	35	48	8	4	2	3
AGPNS	18	68	2	6	2	6

 

Colesterolul:

– Valorile colesterolemiei sunt date de: cantitatea de Col şi de AG (în special saturaţi) ingerată, sinteza hepatică de Col (aproximativ 600 mg/zi), degradarea Col etc.

– Aportul exogen de colesterol zilnic este, în medie, de 400 mg. Aportul exogen influenţează variabil colesterolemia, în general, 25 mg de colesterol exogen cresc colesterolemia cu 1 mg%. El creşte colesterolemia mai puţin decât o cresc AGS.

– Restrângerea aportului de colesterol este recomandată la pacienţii la care relaţia dintre colesterolul alimentar şi hipercolesterolemie este demonstrată [2, 12, 17]. În DLP  se recomandă scăderea aportului de Col sub 300 mg/zi. În tipurile I şi V de dislipidemie nu se impune restricţia de colesterol, ele fiind caracterizate prin creşterea TG.

Glucidele în dislipidemii

– Vor reprezenta 50–60% din caloriile totale;

– Glucidele simple vor reprezenta 10–15% din totalul caloric, la care se adaugă 40 grame de fibre alimentare pe zi (din cereale, legume, fructe). Dintre glucidele simple fructoza are cel mai mare potenţial hipertrigliceridemiant, influenţa fiind mai mică din partea zaharozei şi glucozei [1, 2, 12, 17]. Cele mai sensibile la regimul alimentar sunt trigliceridele endogene, sintetizate la nivel hepatic, din glucide. În tipul IV, III, IIb şi V de dislipidemie, în care sunt crescute trigliceridele endogene, regimul alimentar va fi hipoglucidic (sub 40–45% din raţia calorică), sau normoglucidic la limita inferioară, cu interzicerea zaharurilor rafinate. Tipul I şi IIa de dislipidemie nu impun restricţie de glucide, dacă nu se asociază cu diabet zaharat.

Proteinele în dislipidemii

• Vor reprezenta 10–20% din caloriile totale, cu accent pe proteinele de clasa I (cu conţinut crescut în aminoacizi esenţiali), deci proteine cu valoare biologică mare.
• Influenţează în mod evident spectrul lipidic plasmatic.
• Consumul de proteine animale, în special de cazeină, poate duce la hipercolesterolemie în absenţa colesterolului.
• Cea mai puternică hipercolesterolemie este indusă de lactalbumină şi cazeină, apoi de carnea de vită şi de porc şi neînsemnată de proteinele din ou.
• Proteinele vegetale, dar în special cele din soia, au un puternic efect hipocolesterolemiant [2].

Alte recomandări

• Sodiul va fi ingerat în cantitate de 70–100 mEq/zi (4–6 g NaCl/zi).
• Alcoolul va fi redus sub 30 g/zi [2, 12]. El creşte sinteza şi secreţia VLDL-TG. Consumul de alcool sub 30 g/zi creşte Col HDL, scade mortalitata cardiovasculară.
• Cafeaua turcească creşte Col seric datorită kaweolului şi cafestolului, metaboliţi care în cazul preparării cafelei prin filtru nu apar.
• Ceaiul nu influenţează lipidele serice; are acţiune antiaterogenă, datorită efectului antioxidant al flavonoizilor pe care îi conţine.

Observaţii 

– Lactovegetarienii au Col total cu 21%, Col LDL cu 24% mai mari decât vegetarienii stricţi, datorită aportului suplimentar de lipide saturate.

– Creşterile postprandiale de TG sunt similare după ingestia de AG predominant saturaţi (AGS), mononesaturaţi (AGMNS), sau polinesaturaţi (AGPNS). AG cu lanţ mediu de atomi de carbon nu determină creşterea TG plasmatice, ei ajung pe calea venei porte la ficat, unde sunt degradaţi mai rapid decât chilomicronii.

– Studiindu-se creşterea TG, după ingestia lipidelor, s-au constatat următoarele: AGS  dau cea mai mare creştere postprandială a TG, urmaţi de ingestia de uleiuri vegetale w6 AGPNS, iar cea mai mică creştere o dă uleiul de peşte, ce conţine AG w3  AGPNS.

– Dacă după 6 luni de regim alimentar, trecând prin cele două trepte, nu se obţin obiectivele terapeutice, se va asocia medicaţie hipolipemiantă, cu menţinerea regimului alimentar toată viaţa.